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1、是导致孕产妇和围生儿病率和死亡的重要原因之一,妊娠高血压病,学习目的 : 了解妊娠期高血压疾病的病因学说 掌握妊娠期高血压疾病的病理生理变化和临床分类及其表现 熟悉妊娠期高血压疾病的诊断 熟悉妊娠期高血压疾病的治疗,定义,这是一组疾病 包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压 妊娠期特有：妊娠期高血压、子痫前期、子痫 多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡,病因,尚未明确 胎盘形成不良和胎盘氧化应激以及免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏等 高危因素：初产妇、年龄过小或大于35岁、多
2、胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、遗传性易栓症、糖尿病、肥胖、血管紧张素基因T235阳性、高BMI指数、前任妻子有子痫前期病史、营养不良及低社会经济状况等,基本病理生理变化 全身小血管痉挛全身各系统、脏器灌流减少 各系统脏器的变化 脑脑血管痉挛，通透性增加脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血感觉迟钝；昏迷、脑疝；视物模糊失明；头疼 注视网膜：其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，也反映本病的严重程度。 眼底检查见视网膜小动脉痉挛，视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血。严重时出现视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。,基本病理生理变化,肾（1）：肾
3、小球扩张20%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 （2）肾血流量、肾小球滤过量下降血尿酸、肌酐、浓度升高少尿和肾功衰竭,基本病理生理变化,肝肝功能异常，各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死； 肝包膜下血肿形成，肝破裂。 心脏、血管血管痉挛、外周阻力增加、血压升高; 心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态。 心肌缺血、 间质水肿、 严重致心衰 心肌点状出血或坏死,基本病理生理变化,血液血管壁渗透性增加，血液浓缩红细胞比容上升 高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度,基本病理生理变化,
4、生殖系统 绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注血管窄、内皮损害、血浆成分及脂质沉积胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥,分类,诊断 病史、临床症状 有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。 尿蛋白 体征 辅助检查,尿蛋白：,尿蛋白定义:24小时内尿液中的蛋白含量300mg或至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白（+）。随机尿液取中段尿测定，避免污染。 当尿蛋白5g/24h定义为尿蛋白（+） 蛋白尿的多少标志着妊高征疾病的严重程度
5、 。,体 征（水肿）,体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.5kg/周或2.7kg月是子痫前期的信号，表明隐性水肿。 本病水肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。 +：膝以下， +：延及大腿， +：延及外阴及腹壁， +全身水肿或伴腹水,辅助检查：,血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能等。 尿液检查：尿比重（ 1.020提示尿液浓缩 ）、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的检查在子痫前期患者应2日一次。 肝肾功能： ALT 、 AST升高、白蛋白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿量的监测
6、眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛程度。 其它：心电图、血气分析、电解质和胎儿情况等检查,治疗,基本原则：镇静、解痉、降压利尿、适时终止妊娠。 妊娠期 高血压：休息镇静对症处理等一般治疗。 子痫前期：解痉降压，必要时终止妊娠 子痫：及时控制抽搐发作，防治并发症，及时终止妊娠。 合并慢性高血压：降血压为主,治疗,1. 休息 2. 镇静 地西泮(diazepan)： 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。 冬眠药物： 冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。估计6小时内分娩者禁用。（哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg） 其
7、它镇静药物,治疗,3.解痉：首选硫酸镁。 作用机制： 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，骨骼肌松弛； 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛； 镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，解除血管痉挛,治疗,用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度先兆子痫发展成为子痫； 先兆子痫临产前用药预防抽搐。 用药方案：静脉给药结合肌内注射。 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为1-2g/小时。 根据血压
8、情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 每日总量为25-30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,治疗,毒性反应（1.7-3mmol/L, 3mmol/L中毒） 膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。 注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 呼吸每分钟不少于16次/min。 尿量每小时不少于25ml。 需备钙剂。 有条件时监测血镁浓度。 肾功能不全时应减量或停药,治疗,4. 降压药物 对于血压160/110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mm
9、Hg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。 1）肼屈嗪（hydralayine）扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压。但增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量 2）拉贝洛尔（labetalol） 3）硝苯地平（nifedipine） 4）尼莫地平（nimoldipine） 5)甲基多巴（methyldoe） 6）硝普钠（sodium nitroprusside）速效血管扩张剂，代谢产物有毒，不宜妊娠期使用，用药不宜超过72小时。 7）肾素血管紧张素类
10、药物：,治疗,5. 扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 6. 利尿 一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。,治疗,7.适时终止妊娠 （1）终止妊娠的指征： 子痫前期患者经积极治疗24-28小时 仍无明显好转者； 子痫前期患者孕周已超过34周； 孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠； 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 2）终止妊娠的方式 引产：病情控制后，宫颈条件成熟,短时间内可经阴道分娩。 第一产程严密观察进展；第二产程缩短产程；第三产程预防产后出血。一旦出现病情加重或产程延长立即剖宫产 剖宫产：适用于有产科指征者; 宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。,预防,健全围生期保健，自觉进行产前检查 指导孕妇合理营养与休息 补钙预防妊高征,谢谢大家!,
