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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer,浙江大学邵逸夫医院 普外科 王观宇,概述,胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 溃疡病有急、慢二种类型 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为341,消化性溃疡的治疗历史,20世纪初期，紧张压力和饮食引起 治疗住院卧床休息、温和的食物 20世纪中叶，胃酸的作用
2、制酸治疗 1977年 H2 receptor antagonist cimetidine 80% to 95%, after 6 to 8 weeks of therapy 1980s proton pump inhibitors (PPIs) 停药一年后溃疡复发高 a chronic, incurable disorder characterized by frequent exacerbations and remissions.,消化性溃疡的治疗历史,1984年 Marshall and Warren 发现Helicobacter pylori 和胃炎、消化性溃疡的关系 革命性的进步 目
3、前，HP认为是消化性溃疡最重要的病因 Curing the infection not only heals peptic ulcer but also prevents ulcer relapse. 近20年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻,发病机理,胃酸 迷走神经张力 胃泌素 壁细胞 粘膜屏障 粘膜上皮细胞前 上皮 上皮细胞后 NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精 幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP） 胃溃疡 70%，十二指肠溃疡 90%,1979.4 1981 1984.4.5 2005,人是这种病菌的惟一自然宿主
4、,J Robin Warron and Barry J. Marshall,HP 感染,十二指肠溃疡的外科治疗 临床表现 中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后34小时发生，抗酸药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛,外科治疗 手术指征： 1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻 2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险,三、胃溃疡的外科治疗 临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高1520年，多见于4060岁 基础胃酸分泌低1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差
5、进食后0.51小时开始痛，持续12小时 进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%,外科治疗 手术指征： 1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者 2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡 4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变,胃溃疡分型,I 型 胃角部 II型 常与十二指肠溃疡合并存在，紧靠幽 门部 III型 胃窦部 IV型 高位，胃上部1/3,急性胃十二指肠溃疡穿孔 (acute perforation of gastroduodenal ulcers) 胃十
6、二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症 病因和病理 十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位 大量胃内容物流入腹腔 化学性腹膜炎 6-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎,临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重,体格检查 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直 叩诊肝浊音界缩小或消失，
7、移动性浊音 听诊肠音减弱消失 辅助检查 WBC、AMY、 X线：腹立位平片 80%可见膈下游离气体,诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断 鉴别诊断 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性胆囊炎 Murphy征、B超 3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛 4.胃癌穿孔,治疗 1.非手术治疗,观察病情变化 6-8小时无好转或加重，手术,2.手术治疗 （1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式,（2）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术,一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻,胃十二指肠溃疡大出血 占上消化道出血的5
8、0% 其中5%10%要外科手术治疗 病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血 十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉分支 胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支,临床表现 有溃疡病史者出现呕血、便血 体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 诊断 呕血、便血 胃镜检查 出血24小时内阳性率70%80% （Precise preoperative localization of the bleeding source is essential） 动脉造影 （不推荐钡餐造影）,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡出血,
9、门静脉高压,胃癌破裂出血,胆道出血,贲门黏膜撕裂,治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 1.非手术治疗 （1）补充血容量 （2）给氧、镇静、抑酸治疗：H2受体抑制剂、PPI、生长抑素、正肾冰盐水 （3）急诊纤维胃镜检查与治疗 2.手术治疗 （1）胃大部切除术 （2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 （3）单纯溃疡底部贯穿缝扎,手术指征,急诊手术治疗,溃疡位于胃小弯或十二指肠 后壁、基底部瘢痕较多出血 可能来自大动脉,短时间内出现休克,68小时内输血600800ml 不能维持血压脉搏,近期曾出血或内科治疗中,并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔,60岁以上伴有血管硬化者,胃十二指肠瘢痕性
10、幽门梗阻 (pyloric obstruction) 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻 病因和病理 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等,临床表现 腹痛 反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，10002000ml 隔夜宿食，腐臭 不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐,体格检查 胃形 蠕动波 振水音 诊断 长期的溃疡病史 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留 鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻,治疗 手术前准备 禁
11、食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 4-5天的准备 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式,胃大部切除术 迷走神经切断术加胃窦部切除 迷走神经切断加胃空肠吻合,手术原则与手术方式,胃大部切除,迷走神经切断,胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分 理论基础 1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量减少 3.切除溃疡病好发部位 4.切除了溃疡本身,（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求,胃的切除范围,输入襻的长短,溃疡灶的切除,吻合口的大小,吻合口和横结肠的关系,空肠输入襻与胃大小弯的关系,（二）消化道重建方式,THEODOR BILLROTH,B
12、illroth I anastomosis,BillrothI,BillrothII,胃空肠Roux-en-Y 吻合术,Y,胃迷走神经切断术 理论基础 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌,按迷走神经切断部位不同,Vagotomy and pyloroplasty,Highly selective vagotomy,胃大部切除术后并发症,1. 术后出血：腹腔内、胃内 2. 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征 3. 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内 4. 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口
13、梗阻 输出襻梗阻 5. 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于4-10天,胃大部切除术后并发症,6. 倾倒综合征和低血糖综合征 （1）倾倒综合征 Dumping syndrome：胃大部切除术后，大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。 （2）低血糖综合征 餐后2-4小时， 为心血管舒张的症状，为肠道症状不明显。 7. 碱性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 多在术后数月至数年发生。碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散
14、引起的化学性炎症,胃大部切除术后并发症,8. 吻合口溃疡 ： 2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧。在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全或胰源性 9. 营养性并发症 体重减轻 贫血 缺铁性 10%-20% 食物中缺铁，低酸、铁 吸收 障碍有关 巨幼细胞贫血 维生素B12吸收不良 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合 骨病 30% 骨软化和骨质疏松。,胃大部切除术后并发症,10. 残胃癌 良性病变行胃大部切除5年以后发生的癌。多发生在20-25年，可能和术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。,迷走神经切除术后并发症,吞咽困难：损伤食管、迷走神经Harkins支损伤 胃排空障碍 胃小弯缺血坏死：小弯侧前后1-2cm狭长区内的胃粘膜下的血管不形成血管丛 腹泻：迷走神经切除术后，1/3病人出现大便次数增多，可能和胆酸代谢有关,Thank!,
