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1、合并甲减肺叶切除患者的麻醉,李 俊,病案摘要,胸外科 女、64 岁、60 kg。因肺部包块2周入院，诊断：1、左下肺包块；2、甲状腺功能减退。 既往史：10年前有甲亢病史，使用131I治疗后，近4+年诊为甲减，使用“优甲乐”治疗至今。4年前曾因焦虑、失眠服用过抗焦虑药治疗（具体诊疗不详）。 拟择期行开胸探查肺叶切除术,体格检查,T 36.0，呼吸19次/分，血压 122/81mmHg，HR 51 次/分，SpO2 98% 神志淡漠、配合；颈软，气管居中 胸廓对称。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 双下肢粘液性水肿；脊柱正常,辅助检查,
2、T3 1.24 nmol/L；FT3 4.65 pmol/L Na+ 137 mmol/L K+ 3.8 mmol/L GLU 5.6 mmol/L 心电图：窦性心动过缓伴不齐，T波改变 胸片：左下肺包块 超声心动图：心功能正常，三尖瓣少量返流。,麻醉经过,术前3天因HR慢，建议暂停手术进一步检查，心内科会诊后排除病窦可能。 入室开放右颈内静脉、桡动脉。HR 51次/分，考虑合并甲减病史，静滴阿托品0.5 mg、2 次，升至85 次/分。 诱导：咪达唑仑2 mg、依托咪酯16 mg、舒芬20 g、阿曲库胺8 mg、地米15 mg，顺利插入双腔管。七氟醚、右美、阿曲库胺维持麻醉，效果满意。,麻醉
3、经过,右侧卧位下手术。术中平稳，ABP波动于100-142/63-81 mmHg，HR 47-91次/分，术中未使用血管活性药；SpO2 、PetCO2正常。 术时115 min。术中输入醋酸林格液与万汶各1000 ml。失血450 ml，尿量400 ml。 术毕新斯的明2 mg + 阿托品1 mg拮抗，呼吸恢复送入PACU，20 min后清醒、拔管，患者安静。,甲状腺功能减退症特点,甲减：甲状腺素合成、分泌或效应不足。主要病生特征是代谢率降低和酸性粘多糖分解减慢，后者堆积于组织间隙、皮肤中，胶体渗透压升高，水肿倾向明显。 患者常见嗜睡、心动过缓、呼吸慢、体温偏低等，重者可见水电解质失衡、酸中
4、毒、低血压、低血糖、脏器功能障碍等，如甲功减退性心脏病、肾上腺皮质功能减退，甚至脑昏迷（又称粘液性昏迷）。,甲状腺功能减退症特点,甲状腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用，甲状腺素不足患者对儿茶酚胺类物质反应降低，对麻醉药敏感性升高，血动学易波动 患者常并发肾上腺萎缩，皮质激素生成减少，可致水钠代谢障碍。 按病因分为： 131I治疗后甲减、药物性甲减、手术后甲减、特发性甲减。本例属于前者。,术前准备,原则是恢复甲状腺素水平，改善全身状况（纠正水电解质、酸碱紊乱、低血糖、控制感染等），提高机体对麻醉手术的耐受力。中重度患者原则上应待甲减症状消失、T3/T4正常，再考虑择期手术。 了解病情，
5、评估心脑等功能，尤其储备能力。患者日常活动一般尚可，麻醉手术应激下血动学波动大，BP低HR慢、心排出量降低常见。,术前准备,术前强调口服甲状腺素片至术日晨，可依据手术应激程度适当增加用量。重者应补充糖皮质激素 舌体肿大咽部水肿，插管困难多见，困难气道准备 患者精神多萎靡，对镇静镇痛药敏感，术前一般不用；抗胆碱药常规使用 本例HR慢，术前备阿托品、异丙等,麻醉实施,静-吸复合全麻优于全凭静脉：甲减患者基础代谢率低、肝肾代谢慢，药物易蓄积，注意选用不依赖肝肾功能药物，如阿曲库胺；患者对麻醉药敏感性升高，用量适减，避免过量 依托咪酯、异丙酚、吸入药等均可选用，无特殊禁忌。本例HR慢，阿片类药不宜太大
6、。 舌体肥大者可盲探插管。,麻醉实施,下肢或下腹部手术，可选用椎管内麻醉，平面应在T8以下，以免血动学急剧波动 术中BP、HR波动常见，如处理效果有限，可静滴氢可(200 mg) 等肾上腺皮质激素，多有效 输液需平衡考虑血容量与水肿情况 监测措施取决于病情及手术的应激程度，重者应考虑CVP与ABP等，注意体温变化。本例创伤较大，采用ABP监测,术 毕,呼吸道可因粘多糖堆积而发生水肿、狭窄，加之肺泡膜可能增厚，拔管不宜过早，以免并发通气、换气障碍，尤其合并肾上腺皮质萎缩或功能不全患者，有可能并发肾上腺皮质危象。 建议清醒后拔管，拔管后注意吸氧与监测。,术 毕,苏醒延迟常见，甲减患者脑功能降低，有
7、可能发生甲状腺功能减退性昏迷，表现为BP低HR慢、呼吸肌张力低下、浅慢、反射消失、体温不升、休克等。老年女性多见，死亡率可达50-60%，查T3/T4可确诊，处理上除维持生命征外，应给予足量甲状腺素、肾上腺皮质激素等。 术后强调尽快口服或胃管给予优甲乐等,小 结,恢复甲状腺素水平，提高机体对麻醉手术耐受性是甲减患者术前准备关键；脏器储备功能为术前评估重点；预计插管困难病例，宜备妥纤支镜等 常用静-吸复合全麻，但患者对麻醉药物敏感，应酌情减量并加强血动学监测 术毕苏醒延迟多见，建议清醒后拔管 本例经上述处理，过程平稳，顺利出院,谢谢大家！,并发症甲减昏迷,甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷
8、。他是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。 （1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。 （2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体温可低至27，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。 因此本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的
9、苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查，血T3,T4浓度检查可确诊，。 （3）甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。,甲减昏迷处理,A. 甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃肠给药吸收不良，最好经静脉给药，常用L-T4钠0.1 mg、L-T3 40120ug口服或静注，其后每68小时用药l次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片4060mg，68小时l次，好转后减量至每日60120mg维持。静注L-T3时易诱发心脏病发作，应慎用。在用甲状腺激素治疗时应行心电图监测。 B补充肾上腺皮
10、质激素，常用氢化可的松。首剂静滴l 00200mg后，每6小时给与50100mg。 C纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还有盖保温毯、提高室温等。但要注意快速复温可使外周血管扩张而引起低血压。,D维持循环功能稳定。适当应用血管活性药物及输液，纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。 E改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要时可行气管插管人工呼吸。 F纠正低血糖和低血钠、酸中毒。 G控制感染。,甲状腺素制剂,优甲乐的副作用：甲减应用该品进行治疗，如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应.如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下
11、列甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛，潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假及瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。 在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天.一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治疗。对部分超敏者，可能会出现过敏反应。 值得提的是优甲乐并非能治疗甲减，仅是作为一种人工激素来补充甲状腺自身分泌的不足，长期服用优甲乐严重增加心肌耗氧量，增加心脏和肾脏负担，所以服用优甲乐的患者应该留心脏病和身心水肿。,甲状腺素制剂,甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常
12、增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管给药。 急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4（见后）。,甲状腺素制剂,由于过量服用甲状腺制剂可能引起心肌缺血、高血压等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。 本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。 常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100200。 下丘脑垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素35天后方可给甲状腺素替代治疗，否则可能诱发肾上腺皮质危象。,
