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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果显微镜下皮质造瘘清除高血压脑出血血肿临床分析【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术方式、操作技巧及疗效评价。 方法 本组 12例高血压脑出血均采用在显微镜下皮质造瘘方法清除血肿。 结果 全组 12例，死亡率7% 。 结论 超早期显微镜下行皮质造瘘清除血肿，能提高患者的生存率、改善患者生存质量。 【关键词】 高血压；脑出血；显微镜；皮质造瘘手术 我科自1996年6月XX年6月采用显微镜下皮质造瘘清除高血压脑出血血肿128例，经回顾性 总结 分析 认为此法能使术野暴露
2、清晰、止血彻底、组织损伤小，从而能提高患者的生存率，改善患者生存质量。 1 临床资料 一般资料 本组128例，其中男75例，女53例；年龄3670岁，平均53岁。GCS评分35分18例，68分33例，912分54例，1315分23例。 影像学资料 所有病例均经头颅CT扫描确诊，基底节区出血73例，皮质下出血13例，丘脑出血19例，脑室出血15例，小脑出血8例。根据多田公式 计算 ，幕上血肿3040ml 12例，4050ml3，例5060ml5例,60ml8例。 并发症 并发脑疝者35例，其中7例双瞳散大，快速静推甘露醇、速尿后双侧瞳孔均无回缩，均在术后因中枢衰竭而死亡。其余，1例小脑出血因术后
3、再出血死亡，1例肺部感染死亡。 治疗 本组患者入院后均行急诊手术。合并有脑疝者，术中发现脑波动不佳，脑压较高者，均去骨瓣减压。GCS9分者，多采用小骨窗开颅血肿清除，脑皮质切口均采用左右大小皮质造瘘，直接切除大小无血管区皮质。进入血肿腔后采用显微小吸引器头吸除血肿，术中均彻底吸除血块，均在显微镜下止血，电凝功率调在67W左右，术后第二天不能苏醒，咳嗽反射不佳，呼吸道分泌物较多者均积极行气管切开，以保证呼吸道畅通。常规在术后给予脱水、抗感染、预防消化道出血、营养支持、促醒、控制血糖等综合治疗。本组病例在康复期辅以高压氧、神经营养、针灸等治疗。 结果 全组128例，死亡9例，肺部感染1例，脑内再出
4、血1例，中枢衰竭7例。存活者出院时日常生活能力分级：级42例，级30例，级23例，级11例，级7例。 讨论 随着神经影像学的不断 发展 ，神经外科显微镜的 应用 ，外科手术技术的改进，高血压脑出血的手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多样化，手术成功率明显提高，疗效明显优于内科治疗。 手术时机的选择：本组病例均实行超早期手术，入院均7h以内急诊手术。因高血压脑出血后67h血肿周围开始出现水肿，脑组织坏死，而且随时间增加而加重。发病7h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。本组7例，晚期脑疝，双瞳无回缩者均死亡。此类患者笔者认为已错过手术时机。 手术方式选择：凡血肿量60ml，中线偏移或已出现脑疝者，术
5、中见脑组织波动差，水肿较重者均采用开颅去骨瓣减压血肿清除术。优点是可最大限度减压，有效改善脑血液循环，减轻继发性损害，可挽救部分重危患者生命。血肿50ml，无脑疝表现者，可采小骨窗开颅血肿清除术，此法创伤小，直视下清除血肿，止血彻底，减压充分，而且手术耗时少，出血也少，尤其对高龄患者可减少手术打击，提高患者治愈率。 手术操作技巧：本组手术操作均在显微镜下完成，皮质切口选在避开功能区，离血肿最近，皮质表面无血管区行大小皮质造一瘘口，直达血肿区，这样可减少对周边脑组织的牵拉伤，通过显微镜，血肿腔内视野清晰，便于止血，可减少操作而减少对周围组织的损伤，减少术后再出血的发生几率，从而提高手术的成功率。
6、本组病例死亡9例，死亡率7%。与国内报道190例脑出血显微手术,超早期死亡率%,相比稍低。 血肿清除程度：本组病例均做到彻底清除血肿。以往大多数人认为不必追求完全清除血肿，只要有效减压即可2，3。但血肿残留不能充分减压，止血不能彻底，术后易出现再出血。近来的 研究 表明，在继发性脑损害的机制中，血肿在凝结和分解过程中产生的凝血酶、血红蛋白的分解产物、补体等细胞因子是造成脑出血后继发性脑损害的重要病理物质46。因此彻底清除血肿是必要的。而且，只要能正确地选择手术方式，掌握娴熟的操作技巧，在显微镜下借助皮质造瘘，能充分地显露视野，减少脑组织的副损伤，从而不断提高手术的成功率，降低死亡率，提高患者的
7、生存质量。 【 参考 文献 】 1 杨李轩, 黄权, 胡裕全, 等. 高血压脑出血显微外科手术 治疗 效果. 中华显微外科杂志,XX,25(1):23-24. 庞力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的手术比较. 中国 微侵袭神经外科杂志，001，:147-150. 张义, 陈衔城, 孙安, 等. 高血压脑出血破入脑室不同手术 方法 疗效比较. 中国危重病急救杂志,1999,11(7):398-399. Masada T,Hua Y,Xi G,et of intracerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpres
8、sion of interleukin-1 receptor Neurosurg ,XX,95(4):680-686. Xi G, Hua Y, Keep RF, et complement depletion diminishes perihematomal brain edema in ,001,2(1):162-167. Huang FP, Xi G, Keep RF, et edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation Neurosurg,002,6(2):287-293. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
