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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果新式剖宫产243例分析 【关键词】 新式剖宫产 【摘要】 目的 探讨新式剖宫产手术的时间、操作 方法 、术中及术后并发症等有关情况，并将其与传统剖宫产手术进行比较。方法 分析 同期剖宫产病人438例，随机分成两组， 应用 不同的手术方式进行剖宫产手术，并在一年内进行随访。结果 手术全程时间:观察组为min，对照组为min，两组比较，差异有非常显著性。术中出血:观察组平均ml，对照组平均ml，差异非常有显著性。产褥病率的发生:观察组为%，对照组为%，差异有非常显著
2、性。观察组住院时间短，术后腹壁切口美观。结论 新式剖宫产手术的子宫切口较对照组高，损伤子宫血管几率小，因此缩短手术时间、明显减少术中出血，产后病率发生较低、术后腹壁切口美观。 关键词 剖宫产 方式方法论 远期和近期效果 比较 我院自1999年开始应用香港大学周氏剖宫产手术 1 ，笔者对同期手术中的438例剖宫产病人，用统一制定的表格记录其有关情况，并在术后一年内进行了相应的随访，结果表明新式剖宫产与传统方式的剖宫产相比有:手术操作简便、手术时间短、不易损伤子宫血管，术中出血少、不 影响 新生儿Apgar评分、术中不用清洗腹腔，减少手术程序、术后少疼痛、下床活动及肛门排气早、产后发病率低、住院时
3、间短、术后腹壁切口愈合美观等优点。但远期观察两者之间差异无显著性，现报告如下。 1 资料与方法 一般资料 选择1999年1月XX年12月在我院住院分娩且需行剖宫产结束分娩者438例，随机分成两组，其中新式剖宫产组243例，传统手术组195例，孕妇的年龄、职业、文化程度、孕周、孕产次、胎位及胎儿大小等差异无显著。 1.方法 两组选择不同的手术方式进行剖宫产，并经过术后一年的随访观察进行对比分析。 传统手术组 传统子宫下段剖宫产手术方法。 新式剖宫产手术组 皮肤切口选择在耻骨联合上1cm处作“梯形”横切口，即皮下腹壁组织切口直径大于皮肤切口直径。其操作步骤是:术者向上轻压腹壁，所选切口位置耻骨联合
4、上方1cm处横向切开皮肤，稍呈弧形，与皮纹走行一致，长约13cm，立即切开中部的脂肪层其下的腹直肌前层约46cm，术者和助手分别用食指或皮肤拉钩向外、向上钝性撕开脂肪层和前鞘层至皮肤两角外侧约56cm;术者用剪刀或止血钳将左、右侧前鞘切口稍作分离，助手将双食指插入鞘膜之下，向前向外及向上钝性撕开前鞘层和外斜肌腱膜;暴露、分离双腹直肌;撕开腹膜进入腹腔;充分暴露子宫下段;摇高手术床头，摇低手术台身;选择子宫下段高位横切口即子宫下段邻近子宫上段浆膜界线处，缓慢地横形切开约45cm的子宫肌层直至见到羊膜囊。助手用手上提子宫切口上缘，使其紧贴并压住腹壁切口上缘，刺破胎膜防止羊水溢入腹腔，助手完全吸掉羊
5、水，同时用两块纱垫填塞子宫两侧通往直肠旁侧沟的通道，以免羊水注入直肠旁侧沟，此时更应注意防止脐带突然冲出子宫切口;彻底吸净羊水后，弯曲两手的食指缓慢钝性撕开子宫切口至胎头大小，主刀把手指掌或单叶产钳放到先露底下，慢慢的提起先露，依照子宫长轴方向按不同先露的分娩机转将胎儿移至子宫切口水平后，助手下推子宫底，同时要使劲提起腹壁切口上缘，让胎儿顺利娩出;当胎儿娩出后钳夹活动性出血部位，同时尽快剥离胎盘，然后充分暴露子宫切口，用0/2可吸收缝线先连续缝合子宫全肌层，缝针不穿过子宫蜕膜，针距为，缝到对角的外侧及时回转缝线行平行褥式缝合子宫浆肌层，厚度为子宫肌层的1/3，缝至右侧与原有线头打结，针距仍为。
6、关腹前搜索出血点和止血，直至无渗血为止。牵拉腹膜遮盖子宫下段，再用0号或1号可吸收缝线连续缝合脂肪层和前鞘层，针距为。缝完脂肪层和前鞘层后，不必打结，最后一针自切口左端皮下层出针，利用余下的缝线继续作皮内连续缝合皮肤即可。然后盖上无菌胶贴纸或无菌纱布。 结果 .1 两组手术情况比较 手术全程时间，观察组为min，对照组为min，差异有非常显著性，手术开始至胎儿娩出时间，观察组为min，对照组min，差异无显著性。新生儿Apgar评分两组差异无显著性，新生儿窒息的发生率观察组为%，对照组为%，差异无显著性;术中出血情况观察组平均为ml，对照组平均为ml，差异有非常显著性。观察组有2例发生娩头困难
7、导致新生儿窒息。 .术后情况比较 观察组术后疼痛的时间短、程度轻，一般不需肌肉注射镇痛剂，且肛门排气的时间和下床活动的时间均短于对照组。手术中观察组无一例子宫切口严重撕延和子宫血管损伤引起产时大出血;而对照组有5例产妇因子宫切口撕延伤及血管导致大出血，其中有2例产妇因第二产程延长行剖宫产时导致子宫切口严重撕伤并伤及子宫动脉，术中缝合十分困难，增加出血量，延长手术时间和增加了术后感染的机会。观察组只需住院35d，出院时切口愈合良好，仅一例出院后因缝线不吸收而再次缝合。对照组常规术后7d拆线，其中2例脂肪液化，1例切口感染。产褥病率的发生观察组为%，对照组为%，经统计学处理，P .随访 观察组和对
8、照组均进行随访1年，其月经的恢复、母乳喂养的成功率、性生活无明显的差异。两组手术病例均无晚期产后出血和胎盘胎膜残留的发生。但在一年的随访中观察组243例除2例属瘢痕体质和1例二期缝合腹壁可见明显切口瘢痕外，其余病例腹壁较为美观，对照组均有明显的手术瘢痕;观察组无一例晚期产后出血的发生，而对照组一例因子宫切口愈合不良发生晚期产后出血;观察组有2例出现子宫颈过度上跷而造成再次宫腔操作困难，另有2例新式剖宫产术后1年内因病再次进腹手术时发现盆腹膜与子宫浆膜层广泛粘连造成手术困难。 讨论 .1 两种术式比较 新式剖宫产术缩短手术时间，减 少切口暴露的机会，切口横在耻骨联合上少有疼痛，肛门排气早，可早日
9、下床活动，进食早有利于母乳喂养，不 影响 腹壁的美观。新式剖宫产术以撕拉法分离皮下脂肪、腹直肌、腹膜，减少了以前切开和锐性分离造成的血管神经等组织的损伤导致出血、功能恢复不全等。新式剖宫产的子宫切口虽在子宫下段，但较传统手术切口的位置高，避免手术切口撕延而伤及子宫血管，造成难以止血和难以缝合，同时减少手术的出血量和节约手术时间，以利于产妇恢复，尤其是在产程过长子宫下段过度伸延的病例。新式剖宫产缝合子宫两层，缝合距离较宽有利于止血和血液循环的恢复，不至于因多次过紧缝合子宫切口使其血液循环不良组织坏死引起晚期产后出血。新式剖宫产最大的特点是不缝腹膜，减少手术程序，缩短手术时间，减少器械护士的工作，
10、尤其使用可吸收缝合线无需器械护士穿针引线。 .手术中注意的 问题 皮肤切口充分，不要盲目的追求小切口，造成娩出胎儿时的被动或再去延长切口。撕开壁层腹膜时应轻柔、小心，以免损伤膀胱，必要时可上下撕延切口或用组织剪剪开。撕开皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹膜、子宫以及胎儿的娩出等过程中主刀与助手必须配合默契。当麻醉欠佳、 农村 妇女腹肌特厚或手术未充分分离腹直肌层，导致手术暴露不充分、或因胎头高浮、臀先露时可出现娩儿困难，可造成新生儿窒息。因此，当麻醉不佳时可适量加用局部麻醉;当胎头高浮或臀位者一般不采用此种手术方式或必备短柄产钳一套。可疑有感染者应常规关闭腹膜总之，笔者认为新式剖产术最大的优点有子宫切口较传统剖宫产术高，避免了子宫血管的损伤;进入宫腔的同时在子宫两侧填塞纱垫，以免羊水和血液溢入直肠旁沟进入腹腔;子宫的缝合可避免传统剖宫产三次缝合、过密过紧缝合等引起的切口血液循环不良导致晚期产后出血的发生。由于笔者观察的病例不多，难免有失偏颇。 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
