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1、食管癌的围手术期护理,流行病学 Epidemiology,概况：世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六 死亡率：男性 女性； 30岁 地理分布差异 ：中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的46.6% 。,二食管的解剖 dissection,食管的长度,25cm,男性约2530cm 女性约2328c,1. 颈段：自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距门齿约18cm。,食管的分段,4.胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界约距门齿40cm。胸下段也包括食管腹段,3.胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半
2、，其下界约距门齿32cm,2.胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距门齿约24cm。,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),三病 理 Pathology,好发部位及发病率,病理分型及发病率,细胞学分型,鳞癌：90% 腺癌：5% 其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。,细胞学分型,鳞癌,腺癌,四扩散与转移 metastasis,食管癌的扩散与转移,食管壁内扩散 直接浸润邻近器官 淋巴道转移 血行转移,五临床分期 stage,食管癌TNM分期,T 原发肿瘤分期： T
3、X：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,食管癌TNM分期,N 区域淋巴结分期： NX：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移,食管癌TNM分期,M 远处转移： MX：远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移,六.临床表现 Clinical Situation,食管癌的症状,早期症状 食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。,食管癌的症状
4、,中，晚 期 症 状 1.进行性吞咽困难 2.持续性胸背痛 3.营养不良、脱水、消瘦,精神烦恼,七. 诊 断 Diagnosis,食管癌的诊断,对年龄40岁以上，有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应想到本病之可能，必须作食管造影检查及食管镜或胃镜检查。,食管癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查,正常食管黏膜像,食管癌的诊断,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂 2.局限性管壁僵硬。 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,早期X线表现,食管癌的诊断,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏 2.管壁僵硬，蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,进展期X线表现,食管癌钡餐造影的典型X线表现
5、,（1）食管癌所在部位的食管壁不规则，而且局部僵硬而狭窄。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,（2）病变局部正常的食管粘膜相被破坏。 （3）不规则的充盈缺损。,（4）病变上段食管腔明显扩张。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,（5）有时局部有软组织块影。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,食管癌典型征象,食管癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查 细胞学诊断,食管癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查 细胞学诊断 食管镜检查,食管镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查
6、 细胞学诊断 食管镜检查 其他辅助检查手段,其他辅助检查手段,CT扫描和MRI检查 食管内镜超声 B超 纵隔镜,八. 治 疗 Treatment,治疗方法 手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others,手术并发症,(一)肺部并发症 (二)吻合口瘘 (三)主动脉吻合部瘘 (四)吻合口狭窄 (五)术后脓胸 (六)乳糜胸 (七)喉返神经受损 (八)移植胃扭转 (九)术后隔疝,其他治疗,食管癌的内镜治疗 食管癌的介入治疗 心理治疗,治疗展望,综上所述，对食管癌的治疗已由原先单纯依赖手术或放疗的传统模式逐步演变为
7、根据患者的全身状况和肿瘤分期选择最为合适的治疗手段，并依靠多种方式的综合治疗以加强对肿瘤局部的控制，减少复发，提高生活质量，并争取使患者的长期生存获得改善。,九.食道癌的护理,Management,术前护理,1按胸外科一般术前护理常规。 2营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。 3加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。 4消化道准备术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠1次。结肠代食驾手术准备：手术前id下午1时、2时、3时、6时、9时各服甲硝唑200m
8、g，庆大霉素0.5g；下午4时后口服10甘露醇1000ml，半小时内服完；术前3d进少渣饮食，术前1d进流质，晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。 5手术晨置消毒胃管1根。,术后护理,1按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。 2术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。 3禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁 4胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。 5胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。,术后护理,6严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合
9、口瘘的征象。 7饮食护理 1）禁食期间给予静脉营养及肠内营养支持，保持输液通畅，观察药物反应 （2）食管术后57d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。 （3）胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。 （4）给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。,营养护理,1 空肠喂养：与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，
10、更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。采用持续滴入的方法，每日滴入总量2 5003 000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。 2 空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。,食管癌术后排痰的护理,1 常规排痰护理 术后常规给病人吸氧，全麻清醒前应及时吸除口腔、咽喉部及气管内
11、的分泌物，全麻清醒后应取半卧位休息，并经常更换体位，向患者解释术后排痰的重要性，鼓励其经常进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按压病人的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。,食管癌术后排痰的护理,2 体疗 有条件时每日给患者做2次体疗，一般安排在给予镇痛剂之后进行，先给予15min雾化吸入（雾化液内可加入支气管扩张剂，血管收缩剂和糜蛋白酶等），然后交替进行体位引流，胸壁拍击，震动和用力咳嗽，共约20min，体疗期应保证充分吸氧。,食管癌术后排痰的护理,3 诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道分泌物的效果。 拔气管插管后1h开始将患者扶坐起，拍背30s，护士一人站在患者右侧，方法一:左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。 方法二:用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射。另一护士站在患者左侧，双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛，以后每4h进行诱发性排痰1次。,谢 谢！,
