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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果从肝从风论治眼肌型重症肌无力的中医理论研究重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，目前我国发病率为8人/10万，且有逐年增加的趋势，该病确切发病机制目前还不十分清楚，迄今西医尚无有效药物，重症肌无力是WHO公认的疑难病症之一。中医药治疗该病多数医家补中益气为主，临床报道多数为个案报道，已故著名中医学家尚尔寿教授从20世纪80年代开始一直带领他的研究生团队从肝从风论治眼肌型肌无力，取得较好疗效。经过多年的临床观察，从肝从风法治疗重症肌无力有其充分的中
2、医理论基础，具体研究如下。1 祖国医学关于重症肌无力的认识重症肌无力是现代医学病名，祖国医学虽无重症肌无力之病名，但是，早在两千多年前，中医典籍黄帝内经中就有类似重症肌无力症状的记载。如灵枢大惑论说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌型重症肌无力的主症之一“复视”的最早记载1，2。中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、精气散乱、约束失权，则出现视岐。所以，明代王肯堂在证治准绳七窍门中指出：“谓一物而目视为二，即内经所谓视岐也，乃精华衰乱，偏隔败坏、病在肾胆，肾胆真一之精不足
3、，而阳光失其主倚，故视一为二”。此外，诸病源候论、原机启微、沈氏尊生书等著作中也都有关于“复视”一症的记载。如诸病源候论卷二十八目病诸侯记载“目是五脏六腑之精华。凡人脏腑不足，精虚而邪气乘之则精散，故视一物为两也”3。可见，肝开窍于目，肝肾不足，精血不能上承于目，或人体正气不足，风邪乘虚而入，是“复视”形成的主要原因。其次，对眼肌型重症肌无力的另一主症眼睑下垂一症，历代医家也有所论述，如诸病源候论目病诸侯记载：“目是脏腑血气之精华，肝之外候，然则五脏六腑之血气皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠而受风，风客于睑联盟肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”这里的“睢”是指仰视
4、貌4。睢目是指患者因上睑下垂，不能举起，以致睑裂变小、视物受阻常借助仰首使瞳孔显露，以便视物，故称睢目。隋朝巢元方认为：睢目一症是因血气虚、肤腠开疏、易受风邪、风邪逗留于睑肤之间，致使眼皮弛缓，下垂覆于目珠之上，眼睛不能张开，而成睢目之症。巢元方的论述与临床所见非常符合。此外，宋代的圣济总录将眼睑下垂成为“眼睑垂缓”。银海精微又将眼睑下垂成为“胞垂”。而明代黄庭镜所注的目经大成则对眼睑下垂之重症进行了详细的描述。该书卷2中指出：“视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨以手抬起眼皮，方能视”，故该书将以上症状称为“睑废”。第三，关于眼肌型重症肌无力的“斜视”一症，
5、祖国医学也有类似记载：如诸病源候论说：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。此患者有从小而得之者，亦有长大方病之者，皆由目之精气虚，而受风邪所射故也3”。明代王肯堂所著证治准绳则对斜视一症论述的更为详细。该书谓：“目珠不正，人虽要转而目不能转，乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转”。这就不仅论述了“斜视”，而且还论述了“眼珠活动受限”的症状，王肯堂将以上症状称之为“神光将反”。由以上论述可知，祖国医学的历代医著中关于眼肌型重症肌无力的主要症状的论述较为详细，而且与重症肌无力的临床表现也比较符合，但是关于重症肌无力的其他的临床类型的主要症状的论述却不是很多，这主要
6、是由重症肌无力的临床特征所决定的：重症肌无力临床最主要的特征是受累骨骼肌极易疲劳、休息后有不同程度的缓解。因此，该病患者尽管出现四肢肌肉软弱无力等症，但其特点却不是“不用”，而是“不耐用”且四肢肌肉很少有萎缩，因此，重症肌无力于中医的“痿证”及“中风”有明显区别，尽管如此，中医历代医家有关痿证及中风症的病因病机的论述对理解和分析重症肌无力的病因病机，是十分重要的。从肝从风论治眼肌型重症肌无力的机制探讨从近年来中医治疗重症肌无力的概况可知，目前多数医家认为重症肌无力的病因病机是脾虚下陷或脾肾亏虚而致，治疗上多以补益脾肾立论，而我院已故著名中医学家尚尔寿教授经多年的临床实践及研究认为，重症肌无力其
7、病位主要在肝；其病因病机主要与风有密切关系，临床从肝从风论治各型重症肌无力取得了满意的疗效，现将尚尔寿教授从肝从风论治本病的机制探讨如下。 从肝论治眼肌型重症肌无力的理论研究 论肝于目的关系 临床研究表明，在重症肌无力患者骨骼肌受累范围中，以眼肌受累最多，占成人患者的90%以上，而儿童肌无力患者，几乎100%的病例均以眼肌受累为主，并且，80%90%的重症肌无力患者是以眼睑下垂，复视等眼肌受累表现为首发症状。祖国医学认为，眼于肝在生理病理上有着密切的关系，具体表现在以下几个方面。 目为肝之窍 素问金匮真言论曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”这里“窍”的含义：说文曰：“穴也，空也”
8、。礼运曰：“地秉窍于山川”，疏曰：“谓地秉持于阴气，为孔于山川、以出纳其气”。可见，窍为孔穴，是内外气交换的通道。五脏六腑，心开窍于舌，肝开窍于目，脾开窍于口，肺开窍鼻，肾开窍于耳及二阴。舌、目、口、鼻从形态上为孔窍；功能上则是体内外之气出纳交换的通道。一方面五脏的精、气、血、津液分别通于五窍以营养之，故五窍能反映内脏精气和功能的盛衰，即内气之出；另一方面五窍也是外环境影响机体的通道和途径，如：呼吸之气，饮食的摄取，感受自然界气象因素的变化等等，为外气之入5。目既为肝之窍，肝所受藏的精微物质，便能源源不断地输送至眼，使眼受到滋养，从而维持其正常功能。因此，目能反映肝脏精气和功能的盛衰；源源不断
9、地输送至眼，另一方面，目也是深藏于体内的肝脏与外界之气相通的窍道，故当外邪侵袭肝脏时，自当首先侵犯于目。所以，宋代医家杨士瀛在仁斋直指方中指出“目者肝之外候也”。肝受血而能视 肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能。故王冰说：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”人体全身各部血流量的盈亏与肝的藏血功能密切相关，而肝藏血功能正常，又全赖肝气之疏泄作用。气能生血，又能行血肝气舒畅、肝血充盈，则目得其养而视物精明，故灵枢脉度说：“肝气通于目，肝和则目能辩无色矣”。银海精微又指出：“肝肾元气充则精彩光明”，此言其气；在血的方面，河间六书曰：“目得血而能视，其证足厥阴之经络所生也”。审视瑶函亦云：“真
10、血者，即肝中升运滋目经络之血也”。可见，目以肝血的滋养最为重要。所以素问五脏生成说：“肝受血而能视”。肝脉上连目系 灵枢经脉说：“足厥阴之脉属肝络胆连目系，上出额”。东垣十书瞳子散大篇亦云：“足厥阴之脉连目系”。在十二经脉中，唯有肝脉是本经直接上连目系的。因此，肝脉在眼于肝之间起着运得气血，沟通表里，联络眼于肝脏的作用，从而保证了二者在物质上和功能上的密切联系。故审视瑶函说：“五脏六腑之精华为肝胆发源，内有脉道孔窍皆上通于目而为光明”。总之，目为肝之窍，须赖肝脏所藏精血的濡养，以及肝气的条达舒畅，才能维持其正常的功能，而且目于肝之间，还有肝脉直接相通。因此，肝脏的病理变化可以从眼部反映出来。观
11、察眼部所显示的症状，即可测知肝脏内在的变化。既然重症肌无力患者以眼肌受累最多，且绝大多数的患者，又是以眼睑下垂，复视等症为首发症状。因此，根据以上理论可知，该病患者是以肝脏的精气和功能的衰退为主要病理变化，因此，本病应着重从肝论治。肝主筋，为罢极之本 筋在人体中的作用 筋即筋膜，附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的一种组织。故素问五脏生成篇说：“诸筋者，皆属于节”。而灵枢经脉篇 又说：“人始生、先成精筋为刚”。这里的“刚”又同“纲”。即维系络属、刚劲有力之义。可见，筋在人体中的作用主要是维系络属诸关节，司其运动，并使之活动刚健。因此，筋强则人动作强健有力；筋弱则活动无力，筋萎，则诸节不用，运
12、动不能。因此，重症肌无力患者出现的肢体软弱无力之症，就是筋弱的一种表现。肝主筋的含义 素问五脏生成篇说：“肝之合筋也，其荣爪也”。张介宾注曰：“肝属木，木曲直而柔，筋体象之，联盟故合于筋”。可见，筋气通于肝，故为肝之合。筋体以柔和为贵，赖肝血的充养为本，正如素问经脉别论所说：“食气人胃、精散于肝，淫气于筋。”肝血充盈，才能养筋；筋得其所养，才能使全身肌肉运动有力而灵活，故素问宣明五气篇说：“肝主筋”。重症肌无力患者之所以出现肢体软弱无力，就是由于肝的阴血不足，筋失所养而致，故治当求肝。肝为罢极之本 素问六节脏象论曰：“肝者、罢极之本，魂之居也”。其中“罢极”一语、历代医注家所论较多，主要的注释
13、有：一、作“疲倦、劳困”解释，如素问注证发微云：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本”。其二，作“能极”、“耐受疲劳”解释。如读古医书随笔云：“罢极之本的罢当为能字而读为耐，其极字则训为疲困。所谓能极，就是耐受疲劳。”其三、“罢”作“罴”解释6。如高士宗素问直解云：“肝者，将军之官，如熊罴之任劳，故为罢极之本”。由以上论述可知，肝主司人体正常的运动功能，且是人体耐受疲劳的根本。而重症肌无力临床最主要的特征：就是受累骨骼肌极易疲劳，而休息后则有不同程度的缓解，该病这种不耐疲劳的特点。说明其病位在肝。2.从风论治重症肌无力的理论研究 风的概念 从病理而论，风有外风和内风之别，外风是指外界六淫之“风”，而
14、内风则是指人体脏腑病变引起的一系列病理变化，即肝阳亢盛化风、或热极生风，或真阴耗竭、阳失潜藏、虚风内动等各种病理变化，因其临床症状有动摇、眩晕、抽搐、震颤、口眼歪斜、半身不遂乃至猝然昏倒等症，这些表现都具有“动”、“变”、“突然”等风的特征，故取类比象，称之为内风，又因“内风”与肝的关系较为密切故又称肝风内动或肝风。风与肝的关系 外风与肝的关系 素问阴阳应象大论曰：“风气通于肝”。这就是说自然界的风气与肝有密切的关系：从生理而论：风为木气所发，其性柔而发散、善于升发、能生长万物，肝属木，其性曲直、主升生、化化、内偶一阳生发之机，天人相应，故风与肝木之性相合，若风令正常，则肝木之气和顺舒达，这是
15、风气养肝的表现；但是，从病理而论，若风为淫邪，侵犯人体，同气相求、风邪也首先容易侵犯于肝，故素问宣明五气篇、灵枢九针论都说：“肝恶风”，即说肝畏四时不正之风。此外，素问生气通天论又说：“风客淫气精乃亡。邪伤肝也”。可见，外风不仅容易伤肝，而且风为阳邪，最易化热伤阴竭精，从而引动内风。因此，内外之风邪往往相互感召以客于人体。内风与肝的关系 内风的产生虽与各个脏腑均有关系，但其中与肝的关系最为密切。这是由肝的生理，病理特点所决定的。首先，肝为风木之脏，风性喜动，木性生发，故肝脏主升主动；其次，肝为少阳相火寄居之地，赖阴血之濡养而得以生发条达，若阴血亏损，则龙雷不潜，相火升腾；第三，肝属木、母为水、子为火、木界于水火之间，肝体阴而用阳，体柔而刚，主升、主动、若失条达，则肆其横逆之性，露其刚燥之情，故肝阳易亢、肝风易动7，8。总之，内、外风与肝密切相关，并产生相应的病理变化，正如素问至真要大论篇所曰：“诸风掉眩皆属于肝”。风与目的关系 风为阳邪，具有升发，向上，向外的特性，素问太阴阳明论说：“伤于风者，上先受之”。人的五官上居头面，而眼为肝窍，位置又最高，最易感受风邪，故眼病的发生多与风邪有关。重症肌无力的发生也是如此，当人体正气亏虚，风邪乘虚而入，上犯眼部睑络，邪滞睑络，气血不行，卫气虚而胞睑失用故出现上胞垂缓，难以
