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1、,病史摘要,9岁5个月女孩，因矮小，发育迟缓伴智力落后9+年就诊。入院前9+年（生后1个月左右），患儿开始出现反应低下，安静少动，吃奶量少，腹胀，便秘及黄疸。经2个月的治疗黄疸消退。但其身高、生长发育及智力仍然明显落后于同年龄、同性别儿童，34天解大便1次，前囟5+岁闭合。来诊时仅能说单个名词，步态不稳，常跌倒。 查体：T 36.1，P 65次/分，R 23次/分，BP 90/65mmHg,W17Kg,头围52cm，身长92.5cm，坐高56cm。发育营养差，神清，反应低下，面色苍黄，全身皮肤粗糙，头大，颈短，颜面肿，舌大，鼻梁低，颈部未触及甲状腺组织，心音低钝，心尖区及心底部可闻及SM 杂音
2、。腹部膨隆、软，肝脏肋下3cm，剑突下3cm，质软缘锐，脾脏肋下未扪及，肠鸣音12次/分。四肢短，肢端微凉，未见X形或O形腿。 实验室检查：WBC4.6109 /L，N 40%，L 56%，RBC 3.001012 /L，Hb 93g/L， PLT 131109 /L；骨龄相当于新生儿年龄；心脏彩色超声检查示三尖瓣反流（轻）。,临床问题,那些疾病可能导致儿童体格生长和智力发育的落后？ 还需要对该患儿进行那些方面的病史补充和辅助检查？ 鉴别诊断问题？ 如何早期预防该类患者的智力损害？,染色体病和基因病,儿科学,PEDIATRICS,医学全在线 ( ),目录,基本概念 染色体病 染色体病的代表 基
3、因病 基因病的代表,遗传物质的组成,DNA（两条多核苷酸链） 基因 密码子 染色体 组蛋白（DNA构型的核心颗粒） （46条） 非组蛋白（DNA和RNA聚合酶、转录酶等）,遗传物质包括染色体和基因(DNA)。 染色体：细胞遗传物质（基因）的载体。 基因：染色体上具有表达和产生一定功能产物的核酸序列。,遗传物质改变的结局,人体遗传物质结构或功能改变所致的疾病称为遗传性疾病，简称遗传病。,目录,基本概念 染色体病 染色体病的代表 基因病 基因病的代表,染色体结构的改变,先天性染色体数目或和结构畸变而形成的疾病，称染色体病。 临床特点：多发畸形、智力低下、生长迟缓和多系统功能障碍。,染色体核型分析,
4、核型分析：将一个细胞的全部染色体按标准配对排列进行分析诊断 指征： 1.怀疑有染色体病者； 2.多发性先天畸形； 3.明显智力低下或生长障碍； 4.性发育异常者 5.有染色体畸变家族史； 6.孕母年龄过大、不孕或多次自然流产。,目录,基本概念 染色体病 染色体病的代表- 21-三体综合征 基因病 基因病的代表,一、核型表现与遗传分析,21号染色体呈三体性，是由于生殖细胞在减数分裂时受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分裂，导致胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。,核型表现-标准型95%,47,XY,+21,核型表现-易位型2.5-5%,D/G易位：大部分为46,XY(XX),-14,+t(
5、14q21q) , 亲代为平衡易位携带者：45,XY(XX),-14,-21,+t(14q21q) G/G易位:21号染色体形成等臂染色体，核型为46XY(XX),-21,+t(21q21q),少数为21号与22号染色体的易位。,45, XX,-14,-21,+t(14q21q),D/G易位形成,46, XX,-14,+t(14q21q),46XY(XX),-21,+t(21q21q),46XY,-22,+t(21q22q),核型表现-嵌合体型2-4%,受精卵早期分裂（卵裂）过程中发生21号染色体不分离，体内形成两种细胞系。 46XY(XX)/47XY(XX),+21。,二、临床表现,眼距=两
6、眼内眦距 /外眦距 100 38为眼距过宽,MR,Under age 18,IQM-2SD. After age 18,intelligence diminution is called dementia.,atd角,三、诊断与鉴别诊断,诊断：根据临床表现核型分析 鉴别诊断： 先天性甲低颜面黏液性水肿、皮肤粗糙、毛发干枯、喂养困难、便秘腹胀，TSH 、T4,目录,基本概念 染色体病 染色体病的代表 基因病 基因病的代表,编码酶、受体、载体和膜泵的基因发生突变而导致的疾病，称基因病，大多为单基因病（AR）。,神经系统受累 消化系统症状 代谢紊乱 皮肤毛发色素改变 尿特殊气味,主要表现,目录,基本
7、概念 染色体病 染色体病的代表 基因病 基因病的代表-苯丙酮尿症,乌苷三磷酸 GTP-CH 三磷酸二氢新蝶吟 6-PTS 6-丙酮酰四氢蝶吟 苯丙酮酸 肾上腺素 辅酶1 四氢生物蝶吟（BH4） 苯丙氨酸 多巴胺 去甲肾上腺素素 PH 还原辅酶1 酪氨酸 多巴 多巴醌 DHPR 螺式二氢蝶啶 对羟苯丙酮酸 吲哚醌 尿黑酸 黑色素 乙酰乙酸脂代谢 延胡索酸糖代谢,一、苯丙氨酸相关代谢途径,甲状腺素,二、苯丙酮尿症的发病机理,典型（99%）：肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶（phenylalanine hydroxylase，PH） 非典型（1%）：四氢叶酸缺乏型（BH4） 合成酶缺乏：鸟苷三磷酸环化
8、水合酶(GTP-CH)、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶（ 6- PTS） 再生酶缺乏：二氢生物蝶还原酶（DHPR）,三、临床表现,3-6M出现症状，1岁时明显。 神经系统：行为异常（激惹或淡漠）、惊厥、智力落后。 外貌：皮肤、毛发、虹膜色泽变淡-金发碧眼，湿疹。 气味：尿、汗鼠尿臭。,四、诊断方法,新生儿：喂奶3日后Guthrie细菌生长抑制试验。半定量法， 如苯丙氨酸0.24mmol/L时应定量。 筛查 较大婴儿：化学显色（尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验） 血浆氨基酸分析尿有机酸分析 尿蝶呤分析：根据代谢图，比较蝶呤总排出量、新蝶呤与生物蝶 呤的比值，可区别三种非典型PKU 。 酶学诊断：外周血适
9、于非经典型 DNA分析：12q22-24.1 PH基因突变分析,经典PKU诊断标准 血Phenylalanine（F）20mg/dl； 尿苯丙酮酸； 四氢生物蝶啶浓度正常。,五、治疗,A. 主要为饮食疗法，愈早愈好 B. 低苯丙氨酸饮食：适应征典型PKU血苯丙氨酸持续高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d 苯丙氨酸血浓2-10mg/dl直至青春期。 婴儿：特制奶粉（华夏1号、2号奶粉、美赞臣） 幼儿：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白饮食 C. BH4、5-羟色胺、L-DOPA：配合饮食疗法治疗非典型PKU。,六、预防,避免近亲结婚 有家族史者应进行产前诊断（孕妇DNA分析羊水蝶呤测定） 早
10、期发现,儿科学,PEDIATRICS,先天性甲状腺功能减低症,Congenital Hypothyroidism,目录,甲状腺与甲状腺素 甲状腺功能减低症,（一）甲状腺组织结构,（二）甲状腺激素的合成与释放,甲状腺激素的调节,促甲状腺激素释放激素（TRH）,下丘脑,腺垂 体,甲状腺,促甲状腺激素（TSH）,T3、T4,（+）,（+）,（）,（三）甲状腺激素的生理功能,对代谢的作用 对生长发育的影响 对器官系统的影响,对代谢的作用,氧化产热 加速氧化过程，产热、基础代谢 蛋白质 促进蛋白质合成，增加酶活力 碳水化合物 促进糖原分解、利用 脂 类 促进脂肪分解、利用 水 维持组织间隙大分子物质由淋
11、巴管吸收回血 无机盐 影响钙、磷的周转率 维生素 参与维生素代谢，尤其维生素A、B,对生长发育的影响,组织 促进组织、细胞生长发育成熟 骨骼 促进骨、软骨的生长发育、钙磷沉积 大脑 促进大脑皮层细胞增生、分化、成熟,对器官系统的影响,循环系统 增强心肌收缩力、增加心输出量 消化系统 促进消化腺分泌、保持正常肠蠕动 性 腺 促进性腺发育成熟及性征出现,目录,甲状腺与甲状腺素 甲状腺功能减低症,定义:由于各种不同疾病累及下丘脑垂体甲状腺轴功能，使甲状腺素缺乏；或甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。 获得性 原发性 散发性 甲低 先天性 地方性 继发性(中枢性) 靶器官受体缺陷,一、临床表现,典型症
12、状 新生儿甲低的特殊表现 地方性甲状腺功能低下表现,典型临床表现,生理功能低下 生长迟缓 智力落后 特殊面容体态,生理功能低下,四少（吃哭动汗） 五慢（R/P/反应生长肠动） 六低（T/Bp张力哭声心音电压）,生长迟缓,7岁6月,10岁,特殊面容体态,面容-宽、平、肿、干 体态-身矮肢短，上部量/下部量1.5。,新生儿期表现,过期巨大儿； 胎粪排出延迟，易误诊为巨结肠； 生理性黄疸延退； 生理功能低下（精神、吃哭、体温、循环 ）,地方性甲状腺功能低下表现,“神经性” 综合征： 痉挛瘫痪、聋哑智低、共济失调 ，但身材正常T4、TSH基本正常。 “黏液性水肿” 综合征： 生长发育与性发育落后、智力
13、低下、黏液性水肿。T4 、TSH 、部分甲状腺肿。,二、实验室检查,新生儿筛查 甲状腺功能测定 TRH刺激试验 骨龄测定 SPECT检查,骨龄测定,骨龄明显落后，多3岁以上 骨龄测定部位:6月 膝部 月 手腕部,三、诊断标准,婴儿： 典型症状+T4 TSH+骨龄落后 新生儿：新生儿甲低特殊表现+T4TSH,四、鉴别诊断,先天性巨结肠 面容、精神反应、哭声正常，甲功正常。,21-三体征 皮肤和毛发正常，染色体检测可确诊。,佝偻病 佝偻病体征、智力和皮肤正常，血生化和X线有特征。,软骨发育不全 成人躯干、四肢粗短、腰椎前凸、臀后翘，鸭步，智力正常。,五、治疗,原则：早期、终身 、调整。 药物： L-甲状腺素钠，婴儿8-14g/kg、儿童4g/kg、日一次口服。 调整方法：从小剂量开始每1-2周增加一次剂量至临床症状消失、血清T4、TSH正常，作为维持量。用量调整依据：TSH正常T4略高，HR婴儿140次分、儿童110次分，大便日一次。 随访：时间 2W 3M 2Y 6M 内容 生长发育情况 T4、TSH 浓度,
