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1、产科麻醉风险与对策,麻醉医疗高风险科室,只有小手术！ 没有小麻醉！,产科+麻醉=风险,1+1=？,产科麻醉死亡原因,困难气道 误吸 围产期保健和苏醒期及术后的监护处理 局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因,产科麻醉风险,1.产科病人的生理改变增加了风险 2.产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3.产科麻醉病人常伴有合并症 4.产科本身的特点以及医务人员的误区,最大的风险 没有意识到风险的存在,产科麻醉的特点,麻醉对象均为中青年女性（特殊人群） 涉及母婴的安全 生理与病理状态并存 患者及家属对产科风险误区 麻醉及产科医师的疏忽,产科麻醉涉及的内容,产科麻醉 分娩镇痛 产科术后镇痛
2、无痛人流,孕妇生理改变对麻醉的影响,循环系统负荷增加，并发症增多 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 对各种麻药的需求明显减少 返流误吸的危险性增加 困难气管插管比率增加 妊娠合并症对麻醉有一定影响,麻醉对胎儿的影响,子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通过胎盘 吸入性麻醉药可抑子宫收缩,产科麻醉风险与对策 从“四个”方面减少麻醉风险,全面的术前准备 合理的麻醉选择 良好的术中管理 及时的合并症处理,产科麻醉风险与对策 全面的术前准备减少麻醉风险,术前评估 心肺功能评估，困难气道评估 困难气道是导致与麻醉有
3、关的孕妇死亡的最主要的原因 合并症评估：产前子痫、妊高征、肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等,产科麻醉风险与对策,术前禁食 禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸 待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料 有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料,产科麻醉风险与对策,术前检查 常规检查：应增加凝血功能检查，特别是血小板计数 心电图的检查 背部的检查,产科麻醉风险与对策,麻醉前相关处理 不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧），妊高征者降压药持续到术前 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新
4、生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗 预防大出血，建立快速输液输血通道,产科麻醉风险与对策 合理的麻醉选择减少麻醉风险,全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产妇死亡率高 椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管 麻醉方法：CSEA、CEA、全麻,产科麻醉风险与对策 良好的术中管理-减少麻醉风险,监测 常规监测外，应有胎心监测 必要时行有创监测 体位 右侧抬高15-30度，将子宫 向左移位 输液 避免输入含糖溶液， 一般乳林+胶体,产科麻醉风险与对策 及时的合并症处理减少麻醉风险,低BP 出血 妊高症 羊水栓塞 神经损伤,仰卧位低血压综合症,
5、原因 产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压，表现为低血压，心动过数，虚脱和晕厥 椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者可导致回心血量骤减，终致心肌突然缺 血，甚至心搏骤停 对策 子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。,出 血,针对原因及时止血 补充血容量纠正休克，开放两条以上静 脉补充血容量晶体、胶体 充分给氧，加强监测 ，有条件行有创 监测 输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉淀等 早期应用肝素，预防DIC 对症支持 防止感染,妊 高 症,妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等 正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%，而子痫前期孕
6、妇的血容量增加仅16%，其血容量是相对不足的 产科医生的处理往往是限制入量 已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发 生，且可能对升压药不敏感 麻醉后血管扩张 在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿,羊水栓塞,抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常 选地塞米松用氢化可的松等。 控制呼吸、充分给氧 解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、长托宁、酚妥拉明等。 抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。 防治DIC ：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等 预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿
7、剂。 产科及其他支持对症处理,神经损伤,穿刺损伤 脊髓前动脉综合征 粘连性蛛网膜炎 血肿压迫,产科麻醉风险与对策小结,术前不常规使用术前药 凝血功能检查为常规检查项目 麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾 位，避免仰卧位低血压 局麻药中不加肾上腺素，以免局部血管收缩，避免术中低血压，造成脊髓损伤 避免反复穿刺，以免神经损伤 重度妊高症，高血压合并心脏病应加强有创监测 麻醉医师首要职责是产妇，兼顾新生儿 术后有条件最好进入PACU、重症入ICU,产科麻醉争议 术中液体治疗：胶体？晶体？,随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当
8、，胎儿可能出现低氧，酸中毒等 Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的 文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿。 有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减弱,产科麻醉争议 血小板减少剖宫产麻醉选择,文献建议： 血小板8109/L选CEA 血小板8109/L选CSA 血小板5109/L 禁忌椎管内阻滞,产科麻醉风险与对策,第一，提高产科麻醉安全重要性的认识。麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中加以注意。这些变化包括呼吸系统、循环系统、神经系统
9、等,产科麻醉风险与对策,第二，在术前准备术前评估中注意产科病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人较多，常伴有合并症等。,产科麻醉风险与对策,第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范。充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，严格掌握适应症与禁忌症，对产科麻醉常见的并发症予以预防并及时处理。,产科麻醉风险与对策,第四，我国各地区城市乡镇产科麻醉专业水平存在一定差异，要防范风险必须提高整体麻醉质量，参照发达国家的经验，建立我国的产科麻醉规范势在必行。同时要加强麻醉科硬件设备的建设，重视产科麻醉监测。,产科麻醉风险与对策,第五，加强产科麻醉医师的人员队伍素质的培训，主要从专业技术水平，医德医风教育、风险意识培养等方面。,产科麻醉风险与对策,第六，积极开展产科麻醉的新技术，合理选用适合产科病人特点的麻醉用药，提高产科麻醉安全性。,我们的路还很长,谢谢！再见！,
