妊娠期糖尿病规范化治疗ppt课件

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1、妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗,保定市第一中心医院 张云良,妊娠 期糖尿病,目录 1、不同糖代谢异常对母、儿影响 2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 3、妊娠期糖尿病筛查和诊断 4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,后代 近期 巨大儿、产伤、低血糖、RDS 远期 肥胖 IR & 青少年糖尿病,孕妇 先兆子痫 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇

2、影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。,糖代谢与胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%; GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,GDM相关胎儿畸形类型,常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆

3、位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,神经系统 神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,心血管 大血管转位 室间隔缺损（VSD） 房间隔缺损（ASD）,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生,GDM相关新生儿RDS,GDM相关胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,孕早期高血糖抑

4、制胚胎发育,胚胎发育落后。 合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 少数见于：饮食控制过度,GDM相关胎儿发育受限,GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 同期正常孕妇 例数 % 例数 % 例数 % % 先兆子痫 48 7.8# 68 8.8* 25 31.6 6.3 早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6 7.2 巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 6.5 羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4,近十年糖代谢异常孕

5、妇合并症,G IGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 % 窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3 低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6,近十年糖代谢异常新生儿合并症,*GIGT组与GDM组、 DM组比较 P0.05，* GDM组与DM组比较 P0.05,9例 RDS，除1例外均34周,妊娠 期糖尿病,目录 1、不同糖代谢异常对母、儿影响 2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 3、妊娠期糖尿病筛查和诊

6、断 4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 妊娠期发生的糖代谢异常导致的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。 糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠,缩略语,GDM：妊娠期糖尿病 DM:糖尿病 GCT：葡萄糖负荷试验 OGTT:葡萄糖耐量试验 BMI：体质指数/体重指数 FPG：空腹血糖 HbA1c：糖化血红蛋白 PCOS：多囊卵巢综合症,妊娠 期糖尿病,目录 1、不同糖代谢异常对母、儿影响 2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 3、妊娠期糖尿病筛查和诊断 4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠糖尿病筛查和诊断,一、GDM的筛查 （一）评估D

7、M的风险 1：DM的高危因素： a）肥胖（尤其是重度肥胖） b）一级亲属患2型糖尿病。 c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史， d）PCOS e）反复尿糖阳性 具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。,妊娠糖尿病筛查和诊断,2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。 a）HbA1c 6.5%（为减少漏诊） b) FPG7.0mmol/L c）OGTT2小时 11.1mmol/L d）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖 11.1mmol/L。

8、 注：如果没有明确的高血糖症状，a）-c）需要在另一天进行复测。,孕早期 HbA1c5.9% 需要筛查妊娠期糖尿病,2008-2010年新西兰基督城的16,222例妊娠妇女，Hughes教授为孕妇提供了首次产前HbA1c测定，并对所有孕妇的妊娠结局进行了收集，另有部分孕妇同时进行了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 HbA1c测定时间平均为妊娠第47天。有974例/4201例（23%）患者进行了早期OGTT，而阈值HbA1c5.9%捕获了全部15例妊娠糖尿病病例，其中7例患者HbA1c6.5%。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（二）GDM的筛查时间 孕2428周进行 具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一

9、次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。,妊娠糖尿病筛查和诊断,二：GDM的诊断： GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非GDM。 孕24周前诊断的糖尿病，一般属于糖尿病合并妊娠。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（一） GDM的诊断步骤 GDM的诊断一步法： 不必行50gOGTT，而妊娠24-28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。,妊娠糖尿病筛查和诊断,2.孕妇具有DM高危因素，建议妊娠24-28周首先检查FPG，若FGP 5.1mmo

10、l/l，直接诊断GDM， FGP4.4-5.1mmol/l，及早做OGTT。 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。 4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。 5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。,GDM的诊断标准,妊娠 期糖尿病,目录 1、不同糖代谢异常对母、儿影响 2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 3、妊娠期糖尿病筛查和诊断 4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制 监测血糖 宣教 运动 药物治疗,孕期血糖控制目标: _ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg

11、 / dl） 空腹、餐前 3.35.3 60 95 餐后1hr 7.8 140 餐后2hr 6.7 120 _ 2013年中国糖尿病防治指南提出的建议,中国指南推荐的PGDM血糖控制目标,PGDM患者血糖控制目标,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,*PGDM：pre-gestational diabetes mellitus,孕前糖尿病,中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c5.5%,（一）合理控制能量 （二）三大营养物质比例和来源合适 （三）膳食纤维和微量营养素 （四）餐次安排得当 （五）合理饮食分配,GDM的营养治疗原则,（

12、一）合理控制能量,目的：达到体重的合理增加。 合理增加：基于孕前体重状况 孕前理想体重（kg）身高（cm）105 判断体重状况：体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2 正常范围：BMI 18.524kg/m2 超过28 kg/m2为肥胖。,孕妇体重增加理想值 （基于孕前体重）,（美国国家科学院，1990）,能量计算两种简易方法,中国： 前3个月（孕早期）：30 Kcal/Kg (理想体重) /d 妊娠中后期：30 Kcal/Kg (理想体重) / d +200Kcal /d 根据孕前体重和体重增长情况及时调整,（二）三大营养物质比例来源合适,30年代前(饥饿疗法)：饥饿治疗法或间歇性饥饿

13、疗法； 50年代后(半饥饿疗法) ：低糖（碳水化合物）和高脂肪饮食 80年代后(热量合理) ：在规定的热量范围内，糖类、蛋白质和脂肪比例适当。 21世纪(营养平衡) ：营养平衡，努力调节或改善糖尿病人饮食结构和总热量,蛋白类：,蛋白质：占总能量1520%。（1g=4kcal）,蛋白质来源合理,优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（1020）奶类 一般蛋白质：大豆（35），谷类（810）,蛋白质来源,患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。,脂类：低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪,脂肪：总能量2030%。（1g=9kcal）,单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果 脂肪种类 多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油 饱和

14、SFA ：动物脂肪、椰子油、棕榈油,脂肪来源合理,减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的13或更少。 增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的13以上。 其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。 少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。 避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。,患者误区：素油不会导致高血脂。,碳水化合物类：,碳水化合物：总能量5055%。1g=4kcal）,含50g有价值的碳水化合物食物餐后2h内血糖应答 等量葡萄糖/面包餐后2h内血糖应答 GI是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。 高GI（70）食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。 低GI（55）食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，进入血液后的峰值低。 低GI食物：能量缓释系统，尽量多选。,血糖生成指数（GI）,GI,100,谷类GI,大麦粒（煮）25 黑米 42.3 番薯54 甜玉米（煮）55 燕麦55 荞麦面条59.3 全麦面包 69 大米饭 83.2 糯米饭 87