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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划镇江市关于大病终止合同标准关于印发江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则的通知赣卫农卫字XX25号江西省卫生和计划生育委员会XX年10月16日各市、县卫生局、财政局：根据江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见规定，经广泛征求意见，省卫生厅、省财政厅制定了江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则，现印发给你们，请认真贯彻执行。附件：江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则XX年10月15日附件：江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则根据国家发改委等六部门关于开展城
2、乡居民大病保险工作的指导意见和江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见，为进一步推进大病保险制度建设，保证大病保险试点工作顺利开展，特制定本实施细则。一、筹资标准按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例，由统筹地区根据财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知规定，在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。二、统筹层次XX年，每个设区市至少选择一个县启动新农合大病保险试点，历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。XX年，覆盖全省所有开展新农
3、合县。三、保障内容保障对象大病保险的保障对象为新农合的参合人。保障范围参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。1、起付线。参照当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市政府确定；对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次。2、合规医疗费用。以设区市为单位，按参合人住院治疗的流向，分为市内和市外二类。市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。市外合规医疗费用是指参合
4、人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗
5、所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。保障水平新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%；10万元以上部分，补偿比例不低于70%。大病保险年封顶线不低于25万元。四、招投标管理招标管理设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件；由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构；县不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机
6、构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。商业保险机构基本准入条件承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：1、总公司具有大病保险经营资质；2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持；3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质；4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚；5、具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道；6、具备覆盖统筹地区的、
7、功能完备的专项服务网络：在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公；建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等；建立了独立核算的大病保险财务管理体系；建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。投标管理1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标；或授权所在地市分公司以省级分公司名义参加招标，省级分公司必
8、须派员全程参与。2、在同一设区市，同一保险集团公司只能一家子公司批准同意下属省级分公司参加投标。3、在同一设区市，不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。五、合同管理合同签订商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同；县不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承个人重大疾病
9、保险合同第一条保险合同构成本合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。第三条保险责任开始本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第四条保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终
10、止。被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止。被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金，本合同终止。被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所缴付的保险费给付满期保险金，本合同终止。第五条责任免除因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：投保人、受益人对被保险人的故意行为。被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体。被保险人服用、吸食或注射毒品。被保险人在本合同生效之日起二年内自杀。被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间，或因先天性疾病身故。被保险人在本合同生效之
11、日起一百八十日内患重大疾病，或因疾病而身故或造成身体高度残疾。战争、军事行动、暴乱或武装叛乱。核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后退还保险费。第六条保险费保险费交付方式分为趸交、年交、半年交，分期交付保险费的交费期间又分为十年和二十年，由投保人在投保时选择。第七条首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交及合同效力中止分期交付保险费的，首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付：年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日。半年交保险费的交付日期为本合同每半
12、年的生效对应日。如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除欠交保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。第八条合同效力恢复在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自
13、投保人补交所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后退还保险费。第九条减额交清保险的选择在本合同具有现金价值的情况下，投保人可以按本合同当时的现金价值扣除欠交的保险费及利息、借款及利息后的余额作为一次交清的全部保险费，以相同的合同条件减少保险金额，本合同继续有效。此项选择不适用于次标准体的保险合同。办理减额交清后，被保险人生存至七十周岁的生效对应日，第四条第四款中的满期保险金按本条所述现金价值的余额退还。第十条如实告知订立本
14、合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。第十一条受益人的指定和变更被保险人或投保人可指定一人或数人为受益人
15、。受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。被保险人或投保人可以变更受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。投保人指定或变更受益人时，须经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人指定受益人。重大疾病保险金、高度残疾保险金和满期保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。第十二条身体高度残疾鉴定被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。第十三条保险事故通知投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起
