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1、如何做好初次全髋关节置换,绍兴二院 谢垒,打,髋关节置换的目的（适应症）,适应症： 1、老年人65岁股骨颈骨折（gardon 34型） 2、股骨头坏死、骨性关节炎 3、类风湿关节炎 4、强直髋（强直性脊柱炎） 5、DDH （髋关节进行性发育不良） 治疗目的： 还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节,髋关节置换病人的一般特点,患者普遍年龄较大，基础条件差。 基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等） 对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。,美国麻醉医师协会（ASA）病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。
2、严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。 注：级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。,详细术前评估手术耐受性评估,详细术前评估常见疾病与处理,高血压 风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈 动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓） 2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、 脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。 处理建议： 1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，
3、60岁以上患者术前 颈动脉彩超，评估血管情况。 2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。 3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量， 血压波动时，内科会诊，及时处理。,详细术前评估常见疾病与处理,糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。 一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后 加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素 治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛
4、素增 敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。 二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖33.3mmol/L, 渗透压320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理： 1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。 2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液 （GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾） 3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛
5、素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用） 1、超短效胰岛素：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。 2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH） 3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天40U，应分2次注射。 4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。 附：术前血糖控制不佳常见原因： 1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象 黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。
6、 somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。,髋关节术前功能评估,Harris髋关节评分（Harris hip score） 优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差50 疼痛： 总分44分 44 无痛/不明显 40 轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现 30 中度疼痛，活动过度后出现，需服一般镇痛 20 重度疼痛，影响活动，需服可待因镇痛 10 极重疼痛，限制活动。 0 完全不能活动 下肢畸形 总分4分 1 髋固定内收10度 1 下肢伸直髋固定内旋10度 1 双下肢长度相差3cm（一种为3.2cm） 1 髋屈曲挛缩30度, 功能
7、 总分 47分 （1）跛行 11 无 8 轻度 5 中度 0 不能行走 （2）助行 11 无 7 长途行走时需要手杖 5 行走时需手杖 4 需单拐 2 双侧手杖 0 双侧腋杖或不能行走 （3）行走 11 无限制 8 1000m 5 500m 2 室内活动 0 不能行走 （4）上楼 4 正常 2 需要扶手 1 艰难上楼 0 不能上楼 （5）穿鞋 4 容易 2 有些困难 0 不能完成 （6）坐 5 随意持续坐1小时 2 坐高椅持续1小时 0 根本不能坐 （7）乘公交/出租车 1 能乘坐 0 不能乘坐 髋关节活动范围 （度） 5分 有复杂计算公式 ，简便起见分 正常 5 轻4 中3 重2 强直0 正
8、常活动度 屈曲 130-140 后伸 10-15 外展 30-45 内收 20-30 外旋 30-40 内旋 40-50,髋关节置换的几个基本概念,一、股骨头旋转中心 1、股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丢失及应力分布的改变如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。因此应努力实现旋转中心的解剖重建，特别是对于DDH患者应力争将髋臼建在解剖位置，并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴Kohlers线，髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。 2、股骨侧柄的植入可应用组配式假体、调整颈长、颈干角，股骨干截骨大转子延长截骨等方法来实现大转
9、子与旋转中心的等高及得到合适的偏心距（外展肌力臂） 二、外展角、前倾角、颈干角，联合前倾角 1、髋臼正常外展角40-45，前倾角10-20，股骨颈干角130，股骨颈前倾角10-15 2、手术目的就是要模拟人正常的的这些角度或为防止后脱位适当增加前倾，为防止后上脱位和减少磨损而减少髋臼 外展，目前主流观点外展在35-45，不超过55。前倾在15-25，不超过30。并把联合前倾角（髋臼前倾+股骨 颈前倾）（Cristopher建议）控制在35左右，不超过50。对于特殊病例则要根据术前计划做个体化调整。 三、偏心距（offset） 1、偏心距指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，也是髋外展肌的杠杆
10、臂。 2、偏心距变化的生物力学： a 适当增加的偏心距，相应外展肌力臂增加，减少外展肌力，关节接触应力减少，减少假体磨损。 b 偏心距减小、力臂减小、臀中肌无力、跛行、关节应力增加、松动、磨损增加。 c 对某些外展肌肌力较弱患者，可适当增加偏心距以恢复外展肌的力臂，以提高关节的稳定性。 3、如何恢复增加偏心距： a 增加假体的股骨颈长度；b 降低股骨假体颈干角； c 髋臼内衬侧方内移； d 大转子截骨外移； e 假体股骨颈内侧侧移（组合型假体）。,术前评估骨盆平片,1、诊断：骨折、骨关节炎、股骨头坏死，还是 DDH， 初步评价骨质量与畸形程度。 2、股骨头旋转中心：测量旋转中心的上移、内陷程
11、度，（反映下肢短缩程度） 3、泪滴：分为U形，泪滴形，线条形。呈U形或泪滴形 者表明髋臼窝低部骨质较厚，线条形者骨质菲薄。泪 滴影内脚由髋臼窝的盆腔侧中1/3皮质线为主形成， 外脚由髋臼底的中1/3或后1/3皮质线形成，两脚与前 壁无关。反映低壁厚度。,4、股骨近端形态与变异 （1）股骨近端形态（Dorr）分型：髓腔闪烁指数（canal flare index）指小转子近端2cm处与股骨峡部的髓腔宽度比值 （标准3-4.7） 香槟杯型 标准型 烟囱型 （2）、变异（前倾角增大、颈干角异常、股骨旋转（外旋）、骨纤维结构不良等等。 （3）、 股骨近端缺损 （Paprosky分型） 股骨近端骨折 （
12、Vancouver分型）,术前评估髋臼形态与发育程度的评估,1、中心边缘角（CE角）：髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角 正常20-30，DDH患者此角变小，反映股骨头旋转中心移位程度。 2、髋臼指数：儿童髋臼指数：外上缘到Y形软骨顶点与水平线交角，到2岁时下降到20左右，正常上限30，成年人则为外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。反映髋臼深度和倾斜度的综合指标 3、Sharp角：臼外上缘到泪滴底连线与两侧泪滴底连线所成夹角。意义与髋臼指数大致同，但特别适用与髋臼形态严重异常无法确认窝中心的病例。 4、泪滴：分为U形，泪滴形，线条形。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝低部骨质较厚，线条形者骨质菲
13、薄。泪滴影内脚由髋臼窝的盆腔侧中1/3皮质线为主形成，外脚由髋臼底的中1/3或后1/3皮质线形成，两脚与前壁无关。反映低壁厚度骨量存留。 附：DDH的Crown分型。,术前评估髋臼磨损或缺损程度,Parprosky分型 型：髋臼壁可有磨损、变形，髋臼环完整，前后柱仍保持完整。也就是我们常说的 腔隙性缺损。（旋转中心上移50%面积缺损，髋臼环也有明显破坏，对于中央部而言往往突入 骨盆内，对于前壁而言则破坏到前柱，后壁则破坏到后柱。 （旋转中心上移3cm）,术前评估X光+CT（主要观察髋臼磨损或缺损程度）,Parprosky分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点 髋中
14、心上移程度：髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念，虽然在正常关节两者是一致的，此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估，凡3CM的皆为型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。 髋中心内移程度：“度”指在Kohler线外侧；“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处；“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围，度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。 泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋
15、臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。 坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方07 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下814 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。 简单记忆法： 髋臼中心上移3CM为度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。,髋臼缺损评价的临床意义,度缺损：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。 度缺损：视缺损程度与缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。 a 顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨， b 髋臼底部缺损可选择钛网和打压植
16、骨（破坏到Koler线或泪滴外侧脚的 则为c型）。 c 为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体。 度缺损：往往涉及柱的破坏，手术困难、风险大，失败率高。 a 有时需先重建髋臼结构（顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼 结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点。 b 需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等 c 有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。,术前评估股骨侧分型与临床手术方案选择,1、股骨近端形态与假体选择（Door分型） 近端形态分型： 标准型 B型 烟囱型 C型 缩窄型（倒香槟型）A型 锥形柄 全程固定或水泥柄 组配柄并做好成形准备 2、股骨近端发育异常与手术方案选择 最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角增大，需要用到特殊假体如组配柄，需要做股骨近
