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1、医院核心制度 的主要内容与落实,淄博市中西医结合医院 医务科 何晓晨,现状 现实意义 要点解读,现状: 医院的核心制度不完善; 医务人员尤其管理者不熟知医疗核心制度; 核心制度执行不力,执行核心制度 的现实意义,规范诊疗、护理行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医护人员自律维权的体现,医疗核心制度的 要点解读,首诊医师负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 需请会诊的，要及时会诊。 需住院的，负责收住入院 。,积极抢救急、危、重症患者。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 复合伤或涉及多个科室的
2、抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。 首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。,需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。 病人稳定之前不得转院。 急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。,急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。,三级医师查房制度,住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。 主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；
3、急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。 主任（副主任）医师查房，每周2次以上。,危重患者抢救制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。 制定应急预案。 制定急、危、重症抢救技术规范。 日常一切抢救用品、药物要处备用状态。,抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。 抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。 适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。,家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。 及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。 抢救结果，报告医务科。,会诊制度,门诊会诊：由
4、年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。 急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。,院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。 院外会诊：按卫生部2005年42号令医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。,查对制度,开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查十对”。 使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。 各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。,医师值班交接班制度,值班医师必须是有执业资格的本专业医师。 一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守
5、。 做好早交班。,对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。 重大问题，及时报告。,疑难危重病例讨论制度,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 记录者签名,术前讨论制度,中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。,讨论记
6、录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名,死亡病例讨论制度,凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、 病历报告。 个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。 结论和小结。 记录者签名。,新技术准入制度,本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类指安全性、有效性确切，医院 通过
7、常规管理能保证其安全性、有效性的技术。,第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。,第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。,本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。,必须符合有关法律、法规、伦理道德 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目。
8、,审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-院专家委员会论证并记录-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。,开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。 新技术、新项目立即中止的七种情形： 1、医疗技术已被卫生部废除或禁用; 2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;,3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果; 4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患; 5、医疗技术存在伦理缺陷; 6、医疗技术临床应用效果不确切; 7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。,尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 科室定期总结评价，并报医
9、务科存档。 医务科进行分析、评估。,被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。 不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。,手术分级管理制度,手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 医师分级 手术分级： 一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；,三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。,医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及
10、时报请上级医师参与。 定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。,病历书写基本规范与管理制度,2002年版规范 四章35条， 2010年版规范五章38条。 新版规范增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：,1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新版规范增加如下内容: 1. 病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录,2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书
11、,新版规范有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天,7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名,临床用血审核管理制度,临床用血要严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规
12、范,分级护理制度,特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,特级护理,病情依据： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者,特级护理要求,除患者突然发生病情变化外，须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。 制定护理计划或护理重点，有完整的特护
13、记录，详细记录患者的病情变化。,重症患者的生活护理均由护理人员完成，保持患者的舒适和功能体位。 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 实施床旁交接班，观察患者情绪上的变化，做好心理护理。,一级护理,病情依据： 病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者,一级护理护理要求,至少每小时巡视患者，观察患者病情变化，随时做好各种应急准备 根据患者病情，测量生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如
14、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 提供护理相关的健康指导。观察患者情绪上的变化，做好心理护理,二级护理,病情依据： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。,二级护理护理要求,至少每2小时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量生命体征。 协助、督促、指导患者进行生活护理。 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 提供护理相关的健康指导。,三级护理,1.病情依据 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 2.护理要求 至少每3小时巡视患者，观察患者病情变化，掌握患者的治疗效果及精神状态。 根据患者病情，测量生命体征。 进行健康教育及康复指导。,谢谢,
