《专本普通临床科室(内外妇儿)入院护理评估单 (1) 2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《专本普通临床科室(内外妇儿)入院护理评估单 (1) 2（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历入院护理评估单（一）姓名吴红梅 性别 女 年龄 43 床号 19 住院病历号 325852 电话 13607325235 民族 汉 藉贯 湘潭 文化程度 初中 职业 农民 婚否 已婚 宗教信仰 无 入院方式：步行 卫生处置：剪指甲入院时间 2013-5-6 入院医疗诊断 胆囊结石 主管医生 谭亚 简要病情:患者因腹部疼痛 1h 入院 T36.6 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 110-70mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高 165cm 体重 60 Kg 过去三个月
2、体重有无减轻：无 有 （减轻 公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有 （请选择、 请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲
3、倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有 （部位 剑突下 性质 间歇痛 持续时间 30min 间隔时间 6h ）饮食习惯：禁忌 辛辣刺激 偏好 吸烟：不吸 吸 （每日 支，已吸 年） 已戒 （ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒 （ 年）吸毒：无 有 （名称 量 已吸时间 ） 已戒 （年）过敏史：无 有 （过敏药物名称
4、过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 经济方面 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 请选择 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择家庭成员 丈夫、儿子 家庭住址 湘潭县、谭家山 联络人：姓名 王新求 与患者关系 夫妻 电话 13874265403 入院介绍：已介绍 （ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 曹慧 记录日期/时间 2013-5-6 护理计划单（一
5、）日期护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价2013.5.6疼痛:与炎症刺激有关体液不足：与目前饮食有关 有效缓解患者疼痛维持体液均衡，维持机体所需能量需求予以药物消炎，心理护理，必要时予以药物止痛。补充液体，维持机体能量。 达到预期目标活动无耐力：与疼痛有关自我形象紊乱：与舒适改变有关促进机体恢复让病人认识疾病，了解疾病，及做好健康宣教嘱其少量多次进清淡流质饮食做好各项基础护理，保证病人舒适。 达到预期目标焦虑：与担心预后有关潜在并发症促进病人身体和心理的健康积极预防并发症动员家属关心病人，予以心理护理。做好疾病相关知识宣教，促进机体恢复。 达到预
6、期目标重病护理记录单（一）姓名：唐满珍 病区： 普外 床号： 16 住院病历号： 419308入 量 出 量日期 时间 体温脉搏次 /分呼吸次 /分血压mmHg意识 项目量ml项目量 色性 状基 础护 理 特 殊 情 况 与 处 理2013-5-610:05 36.6 72 20 110-702013-5-710:30 36.7 76 20 110-802013-5-808:00 2013-5-815:30 36.8 80 20 108-65清楚 2013-5-89:30 16:30 76 19 109-6717:30 73 20 108-6718:30 75 20 107-6819:30 7
7、4 19 106-6920:30 72 20 110-70患者，女，因胆囊结石入院，予以介绍住院环境及相关制度，告知空腹抽血的目的及意义。患者自诉腹部疼痛，与报告医生，与阿托品 0.5mg 肌注。患者自诉感较前增强，与心理护理。患者术毕返回病房，予以饮食指导。 21:30 73 20 109-6822:00 79 20 98-60 2013-5-90:00 79 20 99-67 0:30 79 20 98-67 8;30 79 20 99-68 16:30 78 20 98-60 引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T 型管D：胸腔引流管签名：曹慧一般护理记录单（一）姓名：吴红梅
8、病区： 普外 床号： 19 住院病历号： 3258522013-5-10 8:30 A B C D E F翻身 叩背 背部护理会阴护理口腔护理导管护理 嘱其进食清淡易消化的流质饮食，指导其适量活动，予以挤压 T 管，T 管引流出黄褐色胆汁约 450ml，予更换引流装置，予以消炎、护胃、补液等药物治疗。2013.5.10 16:00患者自诉舒适感较前增强，予心理安抚。 2013.5.11 8:30患者诉伤口间有疼痛，予以分散患者注意力，缓解其焦虑情绪，予以更换引流装置，T 管引流出胆汁约 400ml，予以消炎、护胃治疗，予以理疗，促进伤口愈合。2013.5.11 16:00患者自诉舒适感较前增强
9、。2013.5.12 08:30予以中药知识宣教，嘱其多按摩腹部，促进肠蠕动。予以药物治疗辅以理疗。2013.5.12 16:00患者自诉腹胀较前稍缓解。2013.5.13 08：30嘱其多下床活动，促进肠蠕动。予以管道知识宣教。2013.5.13 16：00患者精神状态可，进食无恶心、反胃等不适。2013.5.14 08:30予以药物消炎辅以中药调理，患者自诉腹泻，遵医嘱予暂停中药治疗。2013.5.14 16:00患者自诉腹泻较前好转，予以心理护理。2013.5.16 08:30患者要求今日出院，予以告知患者注意防伤口感染及注意事项，嘱不适随诊。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历入院护理评估单（二）姓名黄磊 性别 男年龄 22 床号 03 住院病历号 419202 电话 13574089395 民族 汉 藉贯 湘潭 文化程度 高中 职业 工人 婚否未婚 宗教信仰 无 入院方式：平车 卫生处置：剪指甲入院时间 2012-06-19 入院医疗诊断 电击伤 主管医生 周瑾 简要病情:患者因接触漏电设备，随即出现意识丧失，心跳骤停 T36.8 P104 次/分
