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1、第八章 鼻腔炎症性疾病,【目的要求】 1、了解鼻腔炎症的分类和诊治原则 2、了解萎缩性鼻炎的病因、临床特点及治疗原则 3、掌握单纯性及肥厚性鼻炎的临床特点及防治原则 【教学内容】 1、讲解急、慢性鼻炎,萎缩性鼻炎发病机理的不同点及防治原则 2、重点讲解慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎临床表现、鉴别要点和治疗原则,定义:鼻腔炎性疾病即鼻炎 是病毒、细菌、变应原、各种理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。病理改变:鼻腔充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死。,鼻炎,定义:急性鼻炎 是病毒感染引起鼻腔急性炎症性疾病。,急性鼻炎,定义:慢性鼻炎(Chronic Rhinitis) 是鼻粘膜及粘膜下层
2、慢性炎症。主要特点是鼻腔粘膜肿胀,分泌物增加。,慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),病程持续数月以上或反复发作, 迁延不愈,常无明确的致病微生 物感染。 一般分为慢性单纯性鼻炎(Chronic Simple Rhinitis)和慢性肥厚性鼻炎 (Chronic Hypertrophic Rhinitis),慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,血管慢性扩张,粘膜肿胀,腺体分泌增加,鼻粘膜、骨膜及骨质增生肥大,局部水肿,息肉样变,间歇性交替性鼻塞,多涕,可伴嗅觉减退和头痛等,持续性鼻塞,涕不多,可有耳症状、溢泪,头昏头痛失眠等,病理,症状,慢性鼻
3、炎的分类及鉴别要点,分类,病因,二者基本相同,包括全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。,慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,下鼻甲肿胀,光滑润泽、弹性佳、收缩好,可见粘液性鼻涕聚集,粘膜淡红肥厚,呈桑椹状,弹性差,收缩不良,粘脓性涕,检 查,慢性鼻炎的分类及鉴别要点,慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,诊 断,病因治疗:根除病因,矫正鼻腔畸形,锻炼身体,提高抵抗力。 局部治疗:血管收缩剂,鼻内激素应用,微波和超短波,下鼻甲封闭治疗等。,同慢性单纯性鼻炎 下鼻甲粘膜下硬化剂注射 下鼻甲激光、电凝、射频消融术和等离子 4. 手术治疗,治 疗,主要根据病史、症状和鼻部检查,慢性鼻炎的分类及鉴别要点,慢
4、性肥厚性鼻炎的手术治疗,下鼻甲部分切除术,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),定义:萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis)是一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变。除 了鼻腔粘膜以外还包括粘膜下血管、腺体,乃至鼻甲发生萎缩。 病因:分原发性(无明显外因,多于青春期发病,女性多见)和继发性(常继发于长期鼻炎、鼻腔治疗和鼻腔手术、感染和特殊传染病) 病理:鼻粘膜、腺体、骨膜骨质萎缩,鼻甲骨吸收。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),症状和体征 鼻及鼻咽干燥,鼻出血 鼻塞和嗅觉减退 头昏头痛 恶臭,臭鼻症(ozena) 耳鸣、听力下降 咽干、声嘶和刺激性咳嗽
5、 检查:鼻腔宽大,粘膜干燥,鼻甲萎缩,鼻腔 有脓痂。可见鞍鼻改变。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),诊断 根据病史、症状和鼻部检查容易做出诊断。但注意与鼻硬结病(Rhinoscleroma)和鼻部特殊感染如梅毒、麻风和结核等鉴别。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),治疗目前无特效治疗 全身治疗改善营养,改进生活条件 a.维生素疗法 b.微量元素疗法 c.桃金娘油 局部治疗 a.鼻腔冲洗 b.鼻腔滴药:抗菌、润滑扩血管和促分泌药物 手术治疗 a.鼻腔粘骨膜下埋藏术 b.前鼻孔闭合术和鼻腔外侧壁内移术(已少做),鼻腔粘骨膜下埋藏术,鼻腔外侧壁内移术,慢性萎缩性鼻炎
6、的手术治疗,第十四章 鼻窦炎症性疾病,【目的要求】 1、了解与本病的发生有关的鼻窦解剖特点和病因。 2、熟悉上颌窦穿刺的适应证、操作方法。 3、掌握鼻窦炎的主要临床表现、诊断和治疗方法。 【教学内容】 1、介绍鼻窦炎的病因。 2、详细讲解各鼻窦炎症引起的疼痛的特点。 3、重点讲解鼻窦炎的临床特点、诊断要点及治疗原则。 【教学时数】0.5学时(20分钟),鼻窦炎与鼻窦解剖学特点,1、窦口小,鼻道弯曲、窄 2、鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续 3、各窦口彼此毗邻,一窦发病影响其他窦 4、各窦特点:,鼻道窦口复合体(ostiomeatal complex),筛漏斗 中鼻甲 钩突 筛泡 半月裂,额窦、前组筛窦
7、和上颌窦的自然开口,鼻道窦口复合体,中鼻甲、中鼻道及附近区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键,故特将此区域称之。 意义:功能性内窥镜鼻窦外科将鼻道窦口复合体作为一个整体对待,认为是治疗鼻窦炎的结症所在;内窥镜筛窦手术也是以中鼻甲、钩突和筛泡为手术标志和进路。,3. 额窦(frontal sinus),开口:额隐窝 前(外)壁:额骨外骨板 后(内)壁:额骨内骨板,颅前窝 底部:眼眶顶壁(外3/4)和前组筛窦的顶壁 内壁:两侧额窦中隔,鼻窦炎(Rhinosinusitis)是鼻窦粘膜的炎症性 疾病,多与鼻炎同时存在,故又称鼻鼻窦炎。 分类:鼻窦炎按发生和持续时间分 急性鼻窦炎: 慢性鼻窦炎:,
8、鼻窦炎(Rhinosinusitis),鼻窦炎-病因,感染因素 病毒感染: 细菌感染:急性鼻窦炎主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;慢性鼻窦炎主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌或无致病菌 真菌感染: 邻近器官感染: 创伤: 医源性:鼻腔填塞,鼻窦炎-病因,鼻腔鼻窦解剖异常: 包括鼻中隔偏曲,中鼻甲、下鼻甲、钩突和 额隐窝的解剖异常 其他因素:,鼻窦炎临床表现症状,全身症状 急性鼻窦炎多伴有烦躁不安、畏寒发热、 头痛、精神萎靡和嗜睡,在儿童多见 慢性鼻窦炎的伴随症状轻或不明显,可有 头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退和注 意力不集中 局部症状 有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍 头痛
9、或局部疼痛 视觉障碍,慢性鼻窦炎的头痛症状多不明显,仅有局部钝痛或闷胀感,疼痛时间和部位多较固定,特点: 多有时间性和固定部位,白天重夜间轻 鼻腔通气后减轻,头部静脉压升高则加重 急性鼻窦炎的头痛症状较明显,特点: 上颌窦炎 额窦炎 筛窦炎 蝶窦炎,鼻窦炎临床表现症状,急性上颌窦炎:哐上额部疼痛,可伴同侧面部或上颌磨牙痛。晨起轻,午后重。(自然开口较高) 急性额窦炎:前额部周期性疼痛,晨起头痛,逐渐加重,午后轻。(自然开口位于底部,真空性疼痛) 蝶窦炎:颅底眼球深处钝痛,放射至枕部,早晨轻,午后重 筛窦炎,急性鼻窦炎头痛特点,急性筛窦炎:内眦、鼻根部。 前组:额窦炎 后组:蝶窦炎,急性鼻窦炎头
10、痛特点,鼻甲肿胀和鼻腔解剖异常,如鼻中隔偏曲,中鼻甲、下鼻甲、钩突和额隐窝的解剖异常 鼻道脓性引流 急性鼻窦炎可有局部压痛和叩痛,受累鼻窦窦壁处明显,鼻窦炎临床表现体征,鼻窦炎诊断,典型症状 鼻窦体表投影区检查 鼻镜常规检查:包括前、后鼻孔镜,鼻内镜 体位引流 影像学检查 X线平片检查 CT(冠状位、轴位)检查 MRI 上颌窦穿刺,鼻窦炎治疗,治疗原则 控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦 粘膜炎症 改善鼻腔鼻窦的通气引流 病变轻者,急性鼻窦炎者及不伴有解剖 畸形者采用药物治疗;否则采用综合治疗 (包括内科和外科治疗),鼻窦炎治疗,治疗方案 全身用药 抗菌素:最好能根据药敏试验结果。急性 鼻窦
11、炎不少于2W,慢性鼻窦炎3-4W。 糖皮质激素:限制在7D以内。 粘液稀释和改善粘膜纤毛活性药 抗组胺药,鼻窦炎治疗,治疗方案 局部用药 减充血剂:急性鼻窦炎可短期使用,慢性 鼻窦炎作用不大 局部糖皮质激素:急性鼻窦炎1个月以上; 慢性鼻窦炎3个月以上,手术后6-12个月。 生理盐水冲洗:高渗盐水冲洗,正确的滴鼻方法,鼻窦炎治疗,治疗方案 局部治疗 上颌窦穿刺冲洗:急性炎症控制后 额窦环钻引流:急性额窦炎症保守治疗无 效及慢性额窦炎急性发作者 鼻窦置换治疗:鼻窦急性炎症或慢性鼻窦 炎急性发作时,或单个鼻窦炎者禁用 鼻内镜下吸引,鼻窦炎治疗,治疗方案 手术 手术时机:急性鼻窦炎出现并发症或演变
12、为慢性鼻窦炎且保守治疗无效 手术原则:解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成 的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通 气引流、保留粘膜,鼻窦炎治疗,治疗方案 手术 纠正鼻腔鼻窦解剖学异常 清除影响鼻腔鼻窦通气引流的新生物 修正炎症性组织增生,如钩突、筛泡和中 鼻甲的息肉样变 开放鼻窦 激光、射频和微波,鼻窦炎治疗-鼻窦开放术,鼻窦手术分: 根治术(传统) 内窥镜鼻窦手术 鼻窦炎的发展趋势内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinus surgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展,已成为治疗慢性鼻窦炎重要手段,影像引导定位手术(导航手术) image-guided surgery,鼻窦炎治疗-
13、内窥镜鼻窦手术,儿童鼻窦炎-病因,鼻窦窦口相对较大,感染易侵入鼻窦。 鼻腔、鼻道狭窄,鼻窦发育不全,血管和淋 巴管较丰富,感染时易相互受累,引起窦口 阻塞 抵抗力、免疫力和对外界适应能力较差 扁桃体和腺样体肥大,易引起鼻腔阻塞,并常伴有感染 呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用 比成人更为明显 胃食道反流 其他原因:如在不洁水中游泳,先天异常等,儿童鼻窦炎-临床表现,由于年龄,解剖和病变程度的不同,患儿症状差别很大。年龄越小,则全身症状越明显,且变化较多。 急性鼻窦炎 全身症状:发热、失水、呼吸急促,精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或关节疼痛、胃肠道症状等。急性期全身症状往往较
14、突出。 鼻部症状:早期与急性鼻炎或感冒相似,34d后鼻涕变粘性或鼻塞加重,脓涕增多。 儿童眶内并发症者较成人多见。,儿童鼻窦炎-临床表现,慢性鼻窦炎 局部症状:鼻塞(经常性或间歇性),粘液 性或粘脓性鼻涕及鼻出血。有时鼻涕多倒流至咽部。头痛及嗅觉障碍较少见。 全身症状:精神不振、纳差、记忆力差等。 继发症状:少数可发生继发性贫血、发育障碍、风湿病、哮喘、胃肠或肾脏疾病等。因长期鼻塞和经口呼吸,可导致面部发育变形。在有些儿童,鼻窦炎可能时支气管炎或哮喘发作的病灶。,儿童鼻窦炎检查诊断,病史 鼻窦炎症状外、感冒、家庭变态反应哮喘等 临床检查 急性上颌窦炎眶下皮肤红肿,急性筛窦炎眶内角红肿。 前后鼻
15、镜:鼻前庭可能有垢痂,前鼻孔周围皮肤常见潮红。鼻粘膜呈急性或慢性充血,鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。 咽部:咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常增生,扁桃体增大,有时可见后鼻滴涕。,儿童鼻窦炎检查诊断,影像学检查 CT扫描具有诊断意义,特征 范围广:儿童鼻窦炎炎性反应重,多表现 为全鼻窦密度增高。 变化快:经药物治疗后12周CT可变为正 常透光。,儿童鼻窦炎治疗,治疗原则 尽快控制感染,配合局部糖皮质激素缩短病程 急性期可使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流,但不能超过7d。 采取药物治疗和保守治疗,对相关疾病予以治疗。不轻易采取手术。,儿童鼻窦炎治疗,急性鼻窦炎 全身应用抗生素、抗变态反应药物。
16、局部应用糖皮质激素,必要时应用低浓度鼻减充血剂。 上颌窦穿刺冲洗(年龄较大的儿童)。 全身症状消散期,置换疗法也有一定疗效。 其他如鼻蒸气吸入,或中医中药等。,儿童鼻窦炎治疗,慢性鼻窦炎 根据不同情况采取阶梯性治疗方案 第一阶段:系统药物治疗(13个月)。如抗生素、粘液促排剂、抗胃食管反流、糖皮质激素等。 第二阶段:辅助外科干预。如腺样体切除、鼻息肉切除术等。 第三阶段:手术治疗。即功能性鼻内镜鼻窦手术。,儿童鼻窦炎治疗,儿童慢性鼻窦炎手术适应症 经充分药物治疗无效,症状持续存在 多发性鼻息肉造成鼻腔鼻窦的通气引流受阻 严重的鼻腔鼻窦解剖异常 同时伴有哮喘、高耐药菌群 手术方式 手术原则-小范围、精细、微创 手术范围局限于MMC区域,不广泛开放鼻窦 术后放置中鼻道支撑物,