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1、心肺复苏,叶萍 2016-4-14,心脏骤停的概念,概念： 1.心脏骤停（SCA）：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止， 其中最常见的 心脏机制为心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT），其次为心室静止及无脉电活动（PEA）. 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。 2.心脏性猝死（SCD）:是指心源性猝死，指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接原因。,临床表现及诊断要点 三联征 意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失 诊断要点 1、意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。 2、大动脉搏动消
2、失，触摸不到颈、股动脉搏动。 3、呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。 4、双侧瞳孔散大。 5、可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软。 6、心电图表现 A心室颤动；B无脉性室性心动过速；C心室静止；D无脉心电活动。 。,（一）病史及体征 家人、目击者和ESSM人员-详细询问发病过程-判断发病原因和预后-提供重要信息 收集发病情况：心脏骤停时是否被目击、发病时间、患者当时状态（吃饭、运动、受伤）、服用何种药物、开始心肺复苏的时间、初始心电图表现，急救人员所采用的急救措施等。,既往史包括：既往健康状况和精神状态，有无心脏、肺、肾脏疾病或其他恶性肿瘤史，有无感染或出血，有
3、无冠心病或肺栓塞的高危因素，了解患者当前服用的药物和过敏史等。,体格检查包括：1、检查气道是否通畅，确保人工通气顺利；2、查实心脏骤停的诊断依据；3、寻找心脏骤停病因的证据；4、动态监测有无干预措施所引起的并发症。体格检查必须在优先保证CPR不受影响的前提下进行，复苏后需多次重复查体，以了解治疗效果和复苏可能带来的并发症。,心跳骤停心电图分型,心室颤动 临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续不定形心室颤动波 心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不
4、能获得效果。心电图表现为正常或宽而畸形、 振幅较低QRS波群，频率多在30次/分以下。 心室停搏 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动,心室颤动,心肺复苏指征,呼吸骤停 肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤及各种原因引起的昏迷 原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象,心肺复苏指征,心跳骤停 意识突然丧失 大动脉（主要是颈动脉和股动脉）摸不到搏动 呼吸停止（早期可出现无效的“叹息样”或“抽搐样
5、”呼吸动作） 心电图表现约85%为心室颤动、余为电-机械分离、心室停搏 瞳孔固定，皮肤发绀,70%80%的呼吸心跳骤停发生在家里或工作场所,心肺复苏,期：基础生命支持（BLS） C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压、开胸心脏按 A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分 泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开 B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤 ALS 则是通过运用辅助
6、设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能,成人基本生命支持,基本生命支持（BLS）包括胸外按压、人工呼吸和早期电除颤等基本抢救技术和方法。 初级：C、（ circulation ）胸外按压 A、 （airway） 开放气道 B、 （breathing） 人工呼吸 D、（defibrillation）电除颤 BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中前三环节。,成人基本生命支持,一、判断反应 确定现场有无威胁患者和急救者安全因素，如有
7、应及时避险或脱离危险，否则尽可能不移动患者。 1、动作或声音刺激-判断患者意识-如拍肩或呼叫-观察患者有无语音或动作反应-有反应则采取自动体位-无反应应采取平卧位，便于实施心肺复苏 2、怀疑有颈椎受伤，翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。,Pro-A：判定与呼救,判断阶段极其关键,判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速 如患者无反应，启动EMS系统，如有2人1人实施CPR，1人迅速求救 只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS（纠正体位、胸外按压、开放气道或人工通气）,判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救 急救人员在患者身旁快速判断有
8、无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么拉”或直呼其名 如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫,判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸 维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻 看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏 觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出 听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音,判断心跳,1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准 1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及 方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到
9、气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉 评价时间不要超过10秒,如不能肯定是否有循环 立即开始胸外按压,启动EMS系统,拨打当地急救电话启动EMS系统，告知： 患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号） 患者所在地电话号码，患者一般情况 发生什么事件，心脏病发作或交通事故等 所需急救的人数 已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”） 其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问 最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话,临床判定不尽如意,1992年以后，一些研究对检查脉搏提出置疑，尤其非专业人员使用这一方法问题更多 对时间就是生命的CPR来说检查脉搏时间太长 敏感性差：实际患者有脉
10、搏，但急救人员认为其中45%的患者无脉，此时，就有可能错误地进行胸外按压和除颤 特异性不高：100例心跳骤停患者中，有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,The CABs of CPR,C: Circulation 建立人工循环 (胸前区拳击)胸外心脏按压、电除颤 A: Airway 保持气道通畅 清除气道异物、污物等，手法开放气道解除梗阻，气管插管、气管切开、Hemlich手法 B: Breathing 人工呼吸 口对口、口对鼻、口对气管插管口、气囊活瓣通气装置、呼吸机机械通气,C：人工循环支持,胸外心脏按压,胸外按压是在胸骨中下/3处即两乳头连线与胸骨交界处按压，通过 增加胸内压
11、或直接挤压心脏产生血液流动，使血液流向肺脏，并辅以 适当的呼吸，可为脑和其它重要器官提供充足的氧气 动物和人体研究表明，CPR时，按压频率80次min时血流最理 想，2008新指南中规定按压频率为100次min。 单人复苏时，按压间隙要行人工通气，按压实际次数要略小于100次 min,按压/通气比,研究显示：心跳骤停期间，冠脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平 基于这些原因新指南规定，气道建立前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为302（b类） 气管插管以后
12、，按压与通气可能不同步，此时可用51的比率。实际CPR中，按压频率可能达不到100次/min，这要求平时采取措施加强训练，尽量达到100次/min的按压要求,心脏按压技术-患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间 抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,心脏按压技术-按压要领,按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3，即乳头连线与胸骨交界处 定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处， 即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在
13、胸骨下切迹的上方,心脏按压技术-按压要领,将手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上 手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指 抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直,心脏按压技术-按压要领,正常形体患者按压幅度为5 cm 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏 每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁 按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压,心脏按压技术-不得要领,心脏按压技术原理,研究表明
14、，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压） 短时间CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势 心跳骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达6080mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过40mmHg，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，随着CPR时间延长进一步减低,“自我”心肺复苏,启动自主的CPR是可能的咳嗽CPR 临床要求：监护患者，心跳骤停在目击下发生，患者意识丧失之前要能用力咳嗽，这一情况只有心跳骤停前的1015秒可行 临床机理：咳嗽可使患者胸内压升高，产生
15、100mmHg的中心主动脉压，使血液向脑部继续流动，以便维持清醒的意识，可维持意识清醒达93秒之久,A保持呼吸道通畅,开放气道,患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，把下颏向上抬，即舌离开咽喉部，可使气道打开 如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道， 清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动 勿用力压迫下颌
16、部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌 开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,开放气道托颌法,仰头 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌 效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,B：人工呼吸,人工呼吸口对口人工呼吸,简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求 人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，确保患者胸廓起伏 口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生,抢救者深吸一口气，张开口以封闭患者的嘴周围（婴幼儿可连同鼻一块包住，不能漏气）；用力向病人口内吹气，直至胸部上抬,新指南,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口
