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1、临床常见心电图的诊断,徐 杰 丰,一、心电图的构成 二、正常心电图的特点 三、临床常见异常心电图的诊断 心房、心室肥大 心肌缺血、心肌梗死 心律失常,目 录,心脏特殊传导系统示意图,第一节 心电图的构成,正常时，一次心电活动可观察到： P波、QRS波群、T波和U波； P-R段、S-T段； P-R间期、Q-T间期、S-T间期及J点。,J点,P波：代表左、右心房除极的过程。 QRS波群：代表左、右心室除极的过程。 T波：代表心室晚期复极的过程。 U波：一般认为是心肌传导纤维的复极造成，也有人认为是心室的后电位。,P-R段：反映兴奋通过房室交界区。因传导缓慢，电位变化微弱，记录呈等电位线。,S-T段
2、：代表心室早期复极的过程。,各种波形及时段表示的意义,P-R间期：心房除极开始到心室除极开始的时程。 Q-T间期：心室除极开始到心室复极结束的时程。 S-T间期：心室复极的整个时程。 J点：心室除极结束与心室复极开始的分界点。,心电图阅读注意事项,1.了解病人的姓名、性别、年龄、血压、日期及当时 的状况 。,2.确认导联数目（单导联、6导联、12导联、18导联）。,3.确认标准电压和走纸速度。,4.阅读顺序：P波、P-R间期 、QRS波 、ST-T、Q-T间期、 U波及电轴的方向等。,5.自备圆规一副。,第二节 正常心电图的特点,0.12-0.20s（随心率变化），老人或心动过缓者可达0.22
3、s。,P 波：,形态：圆钝，可有轻度切迹； 方向：I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联双向、倒置或低平； 时限：0.11s； 振幅：肢导0.25mv；胸导0.20mv。,P-R间期：,波形与振幅： 胸导：V1-V6的R波逐渐增高，S波逐渐减小；R波在V11.0mv，V5、V62.5mv；R/S比值V11，V51，V3=1； 肢导：R波在aVR0.5mv，aVL1.2mv，aVF2.0mv，I1.5mv。,QRS波群：,时限：0.06-0.10s，0.11s；,Q波：在以R波为主波的导联中，Q1/4 R，0.04s，V1导联不应有q波，但可为QS波。,肢导每个QRS波群
4、的电压绝对值应0.5mv，胸导应0.8mv，否则为低电压。,在等电位线上，QRS波的终末与ST段起点的交点。,J 点：,形态：宽而圆钝，升降支不对称，起始部分较缓，终末部分较陡； 方向：与主波方向一致； 振幅：R波为主的导联T波应1/10 R波，胸导可达1.2-1.5mv。,ST段：,ST段下移：任何导联0.05mv； ST段上升：V1、V20.3mv，V30.5mv，V4-V6及肢导0.1mv。,T 波：,T波后0.02-0.04s，为低振幅小波，在胸导易见，尤其V3导联，低血钾时明显。,Q-T间期：,Q-T间期随心率不同而不同，心率在60-100次/分，Q-T间期在0.32-0.44s；
5、经修正过的Q-T间期公式：Q-Tc=Q-T/ RR，其最高值为0.44s。,U 波：,第三节 临床常见异常心电图的诊断,一、心房、心室肥大,二、心肌缺血、心肌梗死,三、心律失常,窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）,早搏（房性、室性、交界性）,异位性心动过速（阵发性室上性 、阵发性室性 、尖端扭转型室性）,房扑、房颤,室扑、室颤,传导阻滞（窦房、房室、束支、分支）,预激综合征,心房、心室肥大,图示：右房肥大。特点：II、III、aVF导联P波高尖，振幅0.25mv，时程0.11s。又称为“肺型P波”，常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病。,图示：左房肥大。特点：P波时程0.12s，形态呈
6、双峰型，I、II、aVL导联最明显，V1导联Ptf-0.04mm.s。典型者多见于二尖瓣狭窄，故又称为“二尖瓣型P波”。,图示：双房肥大。特点：心电图可见既异常高大、又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,图示：左室肥大。 特点：左室高电压：RV5+SV14.0mv（男性）或3.5mv（女性）；或RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv，或RI+SIII2.5mv； QRS波群时限0.10s，0.11s； ST段压低超过-0.05mv，T波低平或倒置； 电轴左偏。,图示：右室肥大。 特点：右室高电压：RV1+SV51.05mv，重症1.2mv；V1（或V3R
7、）的R/S1；aVR导联R/S1，或R/Q1，或R波振幅0.5mv； 电轴右偏； ST段改变（V1导联）伴T波双向或倒置。,图示：左右双室肥大。特点：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,心肌缺血,图示：心内膜下心肌缺血。特点：正常情况下，心肌复极从外膜至内膜，当心内膜心肌缺血时，导致复极延迟，进而出现与QRS主波方向一致的高大T波。,图示：心外膜下心肌缺血。特点：外膜缺血后，心肌复极顺序逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,典型心绞
8、痛与慢性冠状动脉供血不足：心电图出现一时性的ST段下移，T波低平、双向或倒置。,变异性心绞痛：心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,心肌梗死,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗死的损伤性改变与坏死性改变,内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面或 同侧心肌损伤时ST段抬高，并可明显抬高形成单相曲线。,1.损伤性改变：,2.坏死性改变：,坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态以及产生动作 电位，进而形成坏死性Q波，即Q振幅1/4 R，时程0.04s 。,下壁：II、III、aVF 高侧壁：I、aVL 前间壁：V1-V3 前壁：V3-V5 侧壁：V5-V6 广泛前壁：V1-V6及I、aVL 右室：
9、V3R-V5R 后壁：V7-V9,心肌梗死的定位：,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,陈旧前间壁、下壁心肌梗死,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓及窦性心律不齐,图示：窦性停搏。特点：规则的P-P间隔中P波消失，消失的P波前后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。可能与迷走神经张力增大或窦房结自身原因有关。,早 搏,图示：房性早搏。特点：有一个提前出现的、形态有变异的P波；QRS波正常，有时可伴差异性传导；代偿间期不完全；部分P波后无QRS波，为房早未下传。,图示：室性早搏。特点：QRS波提前出现，之前无相关的P波；QRS波宽大畸形伴ST段异位，T波与QRS波主波方向相反；代偿间
10、歇完全。,图示：交界性早搏。特点：逆行P波（II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立）；QRS、ST、T基本正常，也可伴有室内差异性传导；多数代偿间歇完全。,异位性心动过速,图示：阵发性室上性心动过速。特点：QRS波与正常时相同，有时可伴差异性传导；R-R间期匀齐，频率多在150-240次/分；P波与QRS波关系固定，但有时P波不易辨认。,图示：阵发性室性心动过速。QRS波为室性（常与室早形态相同），QRS波时限0.12s，宽大畸形伴发ST-T改变；R-R间期不很匀齐，频率140-200次/分；P波与QRS波关系不固定，P波多为窦性，P波频率小于QRS波频率。,图示：尖端扭转型室性
11、心动过速。特点：发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正、负方向，每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,房扑、房颤,图示：心房扑动。特点：P波消失，代之以连续的大锯齿状的F波，F波之间无等电位线，F波大小一致，间隔规律，频率250-350次/分；F波规则下传心室时R-R间期规律。,图示：心房颤动。特点：P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不等的小f波，频率350-600次/分；心室律不规则，QRS波形态为室上性，可伴有室内差异性传导 。,室扑、室颤,图示：心室扑动。特点：频率200-250次/分，无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规
12、则的大振幅波，呈正弦波状。,图示：心室颤动。特点：频率200-500次/分，无正常QRS-T波，为大小不等、极不匀齐的低小波。,传 导 阻 滞,图示：窦房传导阻滞。特点：分3型，I型难以观察到，III型不易与窦性停搏鉴别，只有II型较易诊断。心房、心室漏搏的长间歇等于正常窦性P-P的倍数。,图示：I度房室传导阻滞。特点：P-R间期延长0.21s 。,图示：II度I型房室传导阻滞。特点：P-R间期逐渐延长直至脱落一个QRS波，此后又恢复正常的P-R间期；按一定比例规律下传称为3：2、4：3传导。,图示：II度II型房室传导阻滞。特点：P-R间期固定，部分P波后QRS波脱落。如果连续P波后无QRS
13、波则称为高度房室传导阻滞 。,图示：III度房室传导阻滞。P波与QRS波无关，房传房，室传室，房率高于室率，偶尔有P波下传心室。,房颤伴III度房室传导阻滞,束支传导阻滞,图示：完全性左束支传导阻滞。特点：QRS0.12s； V5-V6导联R波增宽、粗钝、切迹，q波减小或消失，无S波；V5-V6的ST段下移，T波倒置；电轴左偏；不完全左束支阻滞：图形与完全性左束支阻滞相似，仅QRS0.12s。,图示：完全性右束支传导阻滞。QRS0.12s；V1呈rsR（M波形）,R波粗钝、有切迹，V5导联S波宽大；V1-V2导联ST段下降，T波倒置；电轴右偏；不完全右束支阻滞：图形与完全性右束支阻滞相似，仅QRS0.12s。,图示：左前分支阻滞。电轴左偏：-30至-90，超过-45更可靠；QRS波：II、III、aVF导联呈rS型，I、aVL呈qR型，RaVLRI；QRS波时限无明显增宽。,图示：左后分支阻滞。特点：电轴右偏：90至-120，超过110更可靠；QRS波：aVL导联呈rS型，aVF呈qR型，III导联R波高大；QRS波正常或稍宽。,典型的预激综合征,图示特点：P-R间期缩短0.12s，QRS波群增宽0.12s，有波（QRS起始粗钝）。,谢 谢！,
