《危重病人肠内营养耐受性分级与管理.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人肠内营养耐受性分级与管理.（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人肠内营养耐受性的 分级和管理,营养支持原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养 指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应 EN。喂养不耐受现象 影响能量的获得；高死亡率的发生；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,危重病人为什么要进行营养支持 不能正常进食 消化功能受损或吸收功能障碍 合成代谢减弱 分解代谢增强,病人容易发生营养不良,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养 20
2、04 ，3 11 （2 ）65-67,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,EN相关胃肠道并发症的发生率,Crit Care Med 1999;27:1447,文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义； 我国学者通常使用的标准: 12hGAV1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；,Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically il
3、l patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.,不耐受定义,患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生； 腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；,喂养不耐受的结果,有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关,严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间,肠内营养耐受性的分级,能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解； 不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻
4、，给以相应 治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不 耐受；,谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540., 级：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐受 级：重度不适，勉强耐受 级：严重不适，不能耐受,肠内营养耐受性的分级,以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标； 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受， 否则认定为肠内营养成功；,肠内营养耐受性的分级,没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好; 出现过呕吐、腹胀和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的症状，即为不耐受;,肠内营养耐受性的分级,经过
5、改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等 经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差,肠内营养耐受性的分级管理,指标一：呕吐,严重度：发生 定义： 1次/ 12h 处理： 检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；,肠外肠内营养学分会营养护理学组,肠内营养耐受性的分级管理,肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标二：腹胀/ 腹内压,严重度 ： 轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持EN输注速度、6h 复评 严重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药 严重度 ：重度（I
6、AP25mmHg ） 处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部CT扫描,肠内营养耐受性的分级管理,肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标三：腹泻, 度定义：大便次数4次/d，量 500ml ，轻微湿软 处理：保持输注速度 度 定义： 大便次数4-6次/d ，量500-1000ml，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，6h复查 度定义：大便次数7次/d，量1000ml，稀便或水样便 处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素， 其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验 持续48h，转向短肽类配方喂养 度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注EN，药物
7、治疗，24h 复查,肠内营养耐受性的分级管理,肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标四：肠鸣音,定义：肠鸣音亢进，10次/ min； 肠鸣音消失，听不到/3-5min ； 处理：停止输注； 药物治疗； 2h复查；,肠内营养耐受性的分级管理,肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标五：胃残留(GAV),严重度：(测量）仅经胃喂养 定义：1000ml/ 12 h 处理： 放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；,肠内营养耐受性的分级管理,肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标六：误吸,定义：呼吸道吸出胃内容物 处理：暂时停止EN； 纤维支气管镜治疗；,危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究 南京医科
8、大学护理学院,喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于EN 开始后的72h 内； 主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后； 腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现； 单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；,不耐受发生的现状及特点,疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等； 治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素; 机械通气使用； 肠内营养的实施方面-早期EN的效果； 营养液输注途径与方法的选择； 置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、 浓度滴速、温度、患者体位等方面；,肠内营养喂养不耐受危险因素,不耐受危险因素分析,疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的
9、因素； APACHE-评分高的患者应激反应较强，应激性胃 肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；,待病情稳定后再行EN 支持,不耐受危险因素分析,EN开始时间 患者禁食禁饮35 天，肠粘膜细胞代谢减退； 禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收 不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生； 肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患 者实现早期有效EN 的保障； 早期肠内营养（72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；,早期肠内营养是危重症医学的重要理念,指南建议：肠内营养应在入ICU后24-48h内开始,早期EN显著降低重症患者高血糖的发
10、生率达30% 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001) 早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004) 减少20%的医疗费用,血清白蛋白 危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代 谢，大量消耗机体热能； 临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN， 且水肿明显，增加发生压疮的风险；,不耐受危险因素分析,鼻饲给药 肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关； 鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药 物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究； 药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注 射器进行抽吸胃残留及给予口服药；,不耐受危险因素分析,如何
11、改善肠内营养的耐受性,提高危重患者EN耐受性 综合干预措施,“混合式培训” 传统的课堂面授+新兴的以网络为基础的指导和学习 传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收培训内容； 利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活学习； 将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中;,ICU 中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（HOB）30 的落实情况不佳； 加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌 症出发；,体位护理,使用量角器，向医护人员展示30-45的位置，给予一 个形象具体的概念； 对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高 到正确位置； 在平时工作中加以正确引导，特别是
12、压疮高危患者应权 衡风险；,将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且 结合临床实践共同分享病例文献； 收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型 鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中; 促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化 特性，根据药物性质决定鼻饲时机； 鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；,给药护理,近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 EN有较大分歧； 有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留， 密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生； 认真解读相关指南的基础上，穿插国
13、内外相关文章；,胃残留抽吸护理,指南推荐： 胃内残余量500ml并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（B级）,胃潴留量（GRVs)评估胃动力,临床上用来预测肠内营养是否成功 返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢EN仍有争议 ？ GRVs-无关紧要的指标？,GRVs,胃残留量测定方案,GRVs 250ml，按喂养方案开始输注,6hGVRs 500ml,是,按喂养方案继续,接下来q24h评估一次,每天早晨评估，GRVs 250ml,是,否,否,6hGVRs 500ml,胃复安10mg qid 继续喂养，第二天早晨评估GRVs,第三次评估， GRVs 250ml,6hGVRs 500ml,胃
14、复安10mg qid 减速喂养，第二天早晨评估GRVs,否,是,开始肠外营养,保持当前喂养速度，直到24h后GRVs的再次评估,危重患者喂养管的非计划拔管时有发生： 胃管固定不牢固； 恶心、呕吐时吐出； 剧烈频繁咳嗽时咳出； 体位变更； 将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举； 对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书， 定时观察血供等情况； 胃管局部应妥善固定；,管道护理,在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀; 家属自备的果汁或是其他汤水; 针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果 反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的 具体措施，提出解决这一临床问
15、题的方法；,管道通畅护理,滴注时用恒温营养泵持续喂养 根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度3740,恒温营养泵的应用,不管ICU病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即 开始肠内营养； 胃或小肠都可作为ICU病人的喂养途径，若病人存在误吸的 高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进 行肠内营养； 连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；,胃肠道不耐受的实践指南,制定肠内营养耐受性分级评分表； 将EN耐受性定量化、科学化；,胃肠道不耐受的实践指南,肠内营养耐受性评分表,0-6分继续 肠内营养； 7-12分继续肠内营养减慢速度； 等于13分 停止EN； 一票否EN：任意两相得分8分；,肠内营养，护理是关键,THANKS,谢谢大家！,
