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1、骨质疏松症的基础知识 及外科相关问题,谢志进 成都医学会骨质疏松专科分会委员,2,年纪大了，为什么会驼背？,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 中国骨质疏松性骨折诊疗指南2017版,骨质疏松的微结构演变,骨转换失衡,骨量减少 骨组织微结构破坏,骨质疏松骨折 椎体骨折（最常见） 髋部骨折（最严重）,一：原发性骨质疏松症 它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变。该型又分2型，型为绝经后骨质疏松，见于绝经不久的妇女；型为老年性骨质疏松，多在65岁后发生。,骨质疏松症的分类,二：继发性骨质疏松症 它是由其他疾病（如肾
2、衰竭，过量甲状腺荷尔蒙或白血病），或药物（如类固醇）等一些因素所诱发的骨质疏松症。,骨质疏松症的分类,一：疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，约占70%-80%。也可能出现肩痛、髋痛、膝痛。,骨质疏松症的临床表现,一：疼痛 原因：1.微骨折 2.骨折后软组织维持躯 体形态的疲劳和痉挛 3.神经刺激,骨质疏松症的临床表现,特点：1.夜间或清晨痛明显 2.部位不恒定 3.负重或活动后加重,二：脊柱变形 主要表现为身长缩短、驼背 多在疼痛后出现 胸腰段常见（胸椎后凸和腰椎前凸交界部位，应力集中） 椎体前柱松质骨比例高造成,骨质疏松症的临床表现,三：骨折 最常见也是最严 重的后果 常见部
3、位：,骨质疏松症的临床表现,2.髋部,3.桡骨远端,4.肱骨近端,1.脊柱,人种年龄绝经母系家族史骨折史激素治疗史合并基础疾病（类风关、炎症性肠病、甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全）,骨质疏松症的危险因素,可控因素： 跌倒风险（平衡能力、运动能力 下降、视听力下降、认知障碍、反映迟钝、体位性低血压） 环境因素（光线差、路面不平、交通因素）药物影响饮食偏好吸烟过量饮酒低体重,不可控因素：,一：脆性骨折 为低能量或非暴力造成的骨折。,骨质疏松症的诊断,二：骨密度测定 QUS超声骨密度检测（多用作筛查）,骨质疏松症的诊断,QCT定量计算机体层摄 影,其他：SXA单能X线吸收 测量，MRI,DXA双能X线
4、吸收测量（最常用，目前的金标准）,三：实验室检查 基本检查：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶 选择性检查：25OHD、P1NP(1型原胶原N-端前肽）、S-CTX（血清1型胶原交联C-末端肽）等,骨质疏松症的诊断,一：基础治疗 1.调整生活方式,骨质疏松症的治疗,（4）.预防跌倒、 加强保护,（1）.高钙低盐、 均衡饮食,（2）.户外活动、 体育锻炼,（3）.戒烟限酒、 慎用药物,一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可获得400mg，故应额外补充600mg。,骨质疏松症的治疗,有机钙,一：基础治疗 2.骨健
5、康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可获得400mg，故应额外补充600mg。,骨质疏松症的治疗,无机钙,一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可获得400mg，故应额外补充600mg。,骨质疏松症的治疗,氨基酸螯合钙,乐力官网截图,氨基酸螯合钙在美国是被批准作为饲料添加剂使用的，所以，CFDA取消了原来的批号,骨质疏松症的治疗,流行率 (%),0,10,30,40,60,80,90,区域,N=2589,50,70,20,81.8%,中东,71.4%,亚洲,总
6、体,拉丁美洲,澳大利亚,60.3%,欧洲,57.7%,*维生素D不足定义为血清25(OH)D 30 ng/ml (75 nmole/L) Study Design: Cross-sectional, observational, international study of 2589 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution. Adapted from Lips P et al. Poster presented at ASBMR, Na
7、shville, TN, USA, September 2327, 2005; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553555.,一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （2）.维生素D：可促进钙吸收，保持肌力，改善身体稳定性。老年人通常缺乏日照，在治疗骨质疏松症时推荐每日补充8001200IU。,骨质疏松症的治疗,普通维生素D,活性维生素D,？,二：药物干预 1.双膦酸盐类（一线药物） （1）.阿仑膦酸钠 （2）.利塞膦酸钠 （3）.唑来膦酸钠,骨质疏松症的治疗,二：药物干预 2.降钙素类 3.甲状旁腺激素 4.雌激素类 5.选择性雌激素 受体调节剂 （SERMs
8、） 6.锶盐 7.维生素K2,骨质疏松症的治疗,外科治疗-脊柱压缩骨折,外科治疗-脊柱压缩骨折,外科治疗-脊柱压缩骨折,外科治疗-髋部骨折,股骨颈骨折,转子间骨折,外科治疗-髋部骨折,隐匿性骨折需要MRI明确诊断,外科治疗-髋部骨折的预后差异大,外科治疗-股骨颈骨折(65岁以下，一般原则）,外科治疗-股骨颈骨折(65岁以上，一般原则）,外科治疗-股骨颈骨折,外科治疗-股骨转子间骨折,外科治疗-双侧髋部骨折,外科治疗-桡骨远端骨折,外科治疗-肱骨近端骨折,外科治疗-肱骨近端骨折,(1)患者高龄,全身健康状况衰退,并存症多,如心、脑血管病、糖尿病、呼吸系统病变与肾功能减退等；,骨质疏松性骨折的治疗
9、难点,(2)卧床后极易出现相关卧床并发症；,(3)免疫功能低下,机体代偿功能较差,骨折及外科干预性 治疗的并发症发生率高,增加了治疗的复杂性与风险性；,(4)骨质量差,粉碎性骨折多见,不易达到牢固的固定；,(5)骨折愈合时间迟缓,负重时间延迟,患者的体能与肢体功 能康复均缓慢；,(6)再骨折的发生率较高。,做完手术就结束了吗？,总体原则 - 不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物 - 注重个体化 - 平衡适应证与禁忌证，临床疗效与安全性，经济性和依从性,脆性骨折的药物干预原则,原则1：骨折后，早期钙和维生素D剂量可酌情 增加，推荐补充元素钙1000mg/d， 普通维生素D为800120
10、0IU/d。,脆性骨折的药物干预原则,原则2：骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者， 不建议盲目停药，应重新评估骨质疏松 情况。,原则3：骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者， 在骨折处理后，患者全身情况稳定时， 尽早使用抗骨质疏松药物治疗。,原则4：骨折后规范的双膦酸盐使用对骨折愈合 无不利影响。,脆性骨折的药物干预原则,原则5：促骨形成类药物的参考条件,- 多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物,- 65岁女性骨质疏松性椎体骨折+骨密度T-2.5，绝经 后女性多次发生骨质疏松性椎体或髋部骨折，运用双膦酸 盐后仍发 生骨质疏松性骨折，推荐使用促骨形成药物,- 已使用抗骨吸收药物治疗多年而
11、发生骨质疏松性骨折患者， 建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物,原则6：降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益， 可减 少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的 制动患者中短期（3个月以内）使用,脆性骨折的药物干预原则,原则8：抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，在骨折愈合 后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性,原则7：围绝经期骨质疏松性骨折患者需在专科医生指导 下使用雌激素（更年期症状如血管舒缩明显）或 SERMs（无明显更年期症状）,- 钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标，增加骨痂面积,药物干预对脆性骨折愈合的影响,- 使用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加， 未见骨折延迟愈合,-
12、 使用rhPTH134，可促进骨折区骨痂 形成,- 双膦酸盐可抑制骨量进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率,药物干预对脆性骨折手术的影响,- 人工髋关节置换术后，应用双膦酸盐可提 高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低 假体松动发生率,- 内固定术后，应用rhPTH134可提高 椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率,- 双膦酸盐类疗程一般35年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药物假期）”,药物干预的疗程,- 激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退， 需序贯其他治疗,- 雌激素和SERMs尚无明确疗程限定，使用时间可根据 治疗效果确定,- rhPTH134使用不超过2年,- 应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况,药物干预后的随访和评估,- 治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP 和SCTX的改变，并帮助提高干预依从性,- 抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密 度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效,预防跌倒的措施,THANK YOU,
