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1、癫痫持续状态,华山医院神经外科 寿雪飞,癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种医学急症，如果持续时间过长，会造成严重的神经系统或全身性损害，必须给予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态。,SE的定义,Shorvon建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基础。 目前临床上普遍使用的定义是： 出现两次或多次的癫痫发作 在发作之间没有神经功能的完全恢复 或者癫痫发作持续30分钟以上（现认为发作持续时间10分钟以上）。,SE的分类,Celesia等于
2、1976年提议使用适合于急诊的简化分类，将SE分为： 全身痉挛性SE 非痉挛性SE（包括复杂部分性SE和失神性SE） 单纯部分性SE； Gastaut建议有多少种癫痫发作类型就应该有多少种SE类型； 最近以来，SE的概念被扩大到包括癫痫综合征,SE的分类,全身性癫痫持续状态 1全身性惊厥性癫痫持续状态 强直阵挛性癫痫持续状态 （全身强直阵挛发作或部分性发作继发全身强直阵挛发作） 强直性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 强直-痉挛性癫痫持续状态 2全身性非惊厥性癫痫持续状态 典型失神癫痫持续状态 非典型失神癫痫持续状态 失张力性癫痫持续状态,SE的分类,部分性癫痫持续状态
3、1. 部分性非惊厥性癫痫持续状态（复杂部分发作持续状态） 2. 单纯部分发作持续状态 特殊类型 如新生儿癫痫持续状态,全身性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）：,最常见的一种SE类型。 是指反复的全身性惊厥发作（原发或继发）、在两次发作之间意识障碍 不恢复，或者单次长时间的全身性惊厥发作，至于后者多数学者建议以 持续30分钟为界限。 但临床长期观察发现，非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐发作的时间一般不超过2分钟，所以，从临床实际出发，持续10分钟是一个更符合实际的标准，也就是抽搐10分钟是要求静脉给药的时间点。 GCSE主要表现为反复或持续的强直、阵挛或二者的结合，伴严重的意 识障碍，EEG的发作期
4、发放。 GCES应及早治疗，发作晚期，症状越不明显，EEG处于抑制状态，治 疗效果越差。,肌阵挛性癫痫持续状态,是指全身性肌阵挛性抽搐反复持续发生或持续足够长时间（30分钟及以上）。 分为单纯的肌阵挛持续状态和症状性肌阵挛持续状态，进一步分为原发性和继发性肌阵挛性癫痫持续状态。 静脉输注地西泮或氯硝西泮可有效控制发作，但是，继发性的常显示出耐药性，去甲肾上腺素有时可控制继发性肌阵挛性癫痫持续状态，丙戊酸钠也有效。,SE的急性生理改变,一过性或早期(30分钟) 动脉高血压 大脑大静脉(CVP)升高 动脉PO2低或正常 动脉PCO2升高 CVPO2低或高 CVPCO2升高 大脑血流量(CBF)上升
5、 高血糖 高钾血症 血液浓缩 乳酸酸中毒,晚期(30分钟) 动脉低血压 CVP升高或正常 动脉PO2低或正常 动脉PCO2正常 CVPO2正常或低 CVPCO2正常或升高 CBF上升、正常或降低 血糖正常或降低 高钾血症 高热(继发性),SE的死亡率,SE的病死率的报道差异很大，曾有50%的报道，但最新的研究证实多为8-32%，并且有随着年龄的增加而增高的趋势。 全身性SE和部分性SE的病死率无显著性差异，和传统的观点有一定的出入。 随着诊疗手段的改进，过去60年来SE的病死率呈持续下降趋势。,SE的长期后遗症,反复的SE：有神经系统病变的病人出现SE复发的危险性明显增加。 认知障碍：各种类型
6、的SE都有造成认知障碍的报道。 以后出现抽搐 SE与海马硬化以及其他的病理后遗症的关系：虽然发现了一些SE后的脑组织病理改变，如海马硬化、部分脑区的神经元坏死，但是与SE的关系尚不明确。,SE的治疗：,治疗目的： 尽快制止发作，避免发作引起的神经元损害。 一旦确诊为SE，应马上开始治疗，较理想的是在发作后10分钟内制止。 选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次达到剂量投药控制发作 不仅应控制行为发作，还应制止电位的发作，因此若有条件应在治疗中进行EEG监护,SE的治疗：,一般治疗 ： 维持通气、呼吸和循环（ABC）的稳定； 抽血化验各项生化指标和抗癫痫药物浓度； 建立静脉通道（最好是大静脉）
7、，并用生理盐水维持； 常规吸氧，必要时气管插管或者气管切开； 高热可明显加重神经损害，应尽快退热； 发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管； 如出现颅内高压，快速给予脱水剂； 如发现原发病，则同时进行病因治疗。,SE的治疗：,药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： 可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）； 可迅速进入脑内，阻止癫痫发作，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。 有人将抗SE药物分为4线： 第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠； 第二线为苯巴比妥； 第三线为副醛或利多卡因； 第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,SE的药物治疗：
8、苯二氮卓类：,药效强，是早期处理SE非常有效的措施，目前仍被国内外大多数学者用来作为控制SE的首选药物。 地西泮：负荷剂量为成人0.15-0.25mg/kg，儿童0.1-1.0 mg/kg，最大给药速度5mg/分。作用维持时间短，可采取以下措施防止复发： 首剂静脉注射控制发作后，继以地西泮维持静点，每小时不超过0.1-0.4mg/kg； 地西泮静脉注射后，加用苯妥英钠静脉注射，或苯巴米妥钠静脉注射（无静脉制剂时肌肉注射），继之给予维持量； 首剂静脉注射地西泮后，根据发作类型给予鼻饲卡马西平、丙戊酸钠、妥泰等药物，或给予10%水和氯醛灌肠。,SE的药物治疗：苯二氮卓类：, 劳拉西泮：脂溶性较小，
9、尽管半衰期是地西泮的1/2，但其抗SE的有效作用时间却更长，可达12小时以上，且抗癫力强（比地西泮强5倍），副作用较地西泮小，在欧洲广泛用于处理早期SE，被认为是最理想的抗SE一线药物，国内尚缺乏经验。 负荷剂量为成人0.1mg/kg，儿童0.05-0.5mg/kg，最大给药速度2mg/分，6-10分钟起效。 若不能控制发作，15分钟后可再用一次。 有人报道舌下含服，每次0.05mg/kg，也有较好疗效。 (3)咪唑安定（咪达唑仑）：0.2mg/kg/次 静注，一般用量5-10mg/次，控制癫痫发作后维持24小时，0.05mg/kg/h,过快过量可引起呼吸暂停，尤其是老年人。,SE的药物治疗：
10、苯妥英钠,用苯二氮卓类，SE不能控制，或控制后估计还有再发作的可能，可应用苯妥英钠，有效性为41-90%。 用生理盐水稀释成5%的浓度静脉注射，负荷剂量为20mg/kg，最大给药速度50mg/分，10-30分钟后起效。 优点是持续时间长（12-24小时），不影响意识，不抑制呼吸。 缺点是给药速度慢，否则会引起低血压和心律不齐。 不要用葡萄糖稀释，避免肌肉注射。,SE的药物治疗：苯巴比妥,也为控制SE的常用药物，因起效慢（20-30分钟），持续时间较长（12-24小时），故常与苯二氮卓类联合应用。 首先应用苯二氮卓类静脉注射或灌肠后，再用苯巴比妥，负荷剂量为20mg/kg，静脉给药最大给药速度1
11、00mg/分。 苯二氮卓类静脉注射后再肌肉注射苯巴比妥也可获得较好效果。 有呼吸抑制也有低血压、影响意识等副作用。,SE的药物治疗：丙戊酸钠,非镇静性药物，很少影响意识。 无血压和呼吸抑制。 静脉注射对大多数癫痫有效。 负荷剂量是10-15mg/kg，之后可给予每小时1mg/kg的速度静脉滴注。,SE的药物治疗：其他药物,临床上还常用10%水和氯醛0.5ml/kg保留灌肠，也可获得较好效果。 利多卡因：100mg稀释于10%葡萄糖溶液20ml中，在2分钟内静注，然后以每小时3.5mg/kg或静注苯妥英钠维持疗效。 卡马西平、妥泰等抗癫痫药鼻饲，效果也肯定，但多用于速效止惊药之后。,SE的药物治
12、疗：麻醉剂,在上述药物均不能控制SE时，在麻醉师的协助下，应用麻醉剂，常用的有阿米妥钠、硫喷妥钠等。 阿米妥钠（戊巴比妥钠）初始剂量5-15mg/kg，肌肉注射或稀释后（0.1g溶于10ml葡萄糖溶液中）缓慢静脉注射，每分钟不超过100mg，然后以0.5-5mg/kg维持。 硫喷妥钠每次10-20mg/kg，配成2.5%的溶液肌肉注射，或缓慢静脉给药，开始2-4mg/kg，然后缓慢静滴达EEG出现爆发抑制波形，再维持一段时间方可停药。 对阿米妥类药过敏者可用其他全身麻醉药。,SE的治疗方案（供参考）,预防复发：,癫痫持续状态控制后是否许长期口服抗癫痫药物治疗，应根据具体情况而定。 对于反复发作的癫痫患者或者进行性神经系统疾病的病人，肯定需要长期规律的服用抗癫痫药物。 对于高热惊厥持续状态控制后，多不需要长期抗癫痫治疗。,Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5: 24656,谢 谢,
