急诊心律失常紧急救治流程讲课

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1、急诊心律失常的处理流程,稳定,型,可击,电,稳定,型,不,稳,定,型,不稳,定型,速/分,过,动0次,心15,不,可,电,击,无,颈,A搏,动,缓 分,0次,过 /,心 5,颈,A 搏,动,床旁心电监护并描图 动态监护血压 面罩吸氧或人工呼吸 建立静脉通路,继续C P R 2分钟 尽快电击除颤 立即按30:2开始C P R 获取除颤仪并持续心电 监护，给予氧气吸入 建立静脉/骨内通路,实施A C L S 继续C P R,血压是否低于 90mmH g ? 有无缺血症状?,动 ,血压是否 低于90mmHg ? 有无缺血症状?,观察,首选阿托品0.5mg 静推， q3-5min重复总量3mg 如无效

2、经皮心脏起搏；或多巴胺、肾上腺素,规则的窄波：刺激迷走神经 无效选用腺苷（次选心律平、异搏定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘酮），不规则波形的心动过速选用下列药物： 胺碘酮（先推后滴维持）,首选同步电复律治疗,不规则的波型：胺碘酮； 仅规则的窄波才考虑腺苷 6mg/12mg 弹丸式静推,规则的窄波50100J 不规则的窄波120200J 规则的宽QR S 波100J,不规则的宽波：非同步除颤 次选应急药物-,D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H 与5T ）,心脏紧急救治（ECC）的流程树干 高级生命支持A C L S 包括： A 、建立高级气道，描记P E T C O 2 波型图 B 、人工正

3、压通气810次/分 C 、持续心脏按压100-120次/分 D1、复苏药物首选肾上腺素1mg 、q3-5min D2、反复电击除颤与胺碘酮300/150m g 静推,接诊任何一个急危重症,3 、呼救求助 有,心搏骤停的救治(心肺复苏术),主要包括： 1、基础生命支持(basic life support，BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心

4、血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,这五个环节环环相扣构成“生存之链条”,及早呼救,及早CPR,及早除颤,及早ACLS,及早监护,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,1、院内心脏骤停（IHCA）生存链,2015年心肺复苏指南提到的另外几条重要变动是哪些呢？,问题,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾

5、向于评估患者意识启动应急反应系统（ERS）或求助，同时评估呼吸和脉搏。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。,2、体征评估从“3步”变成了“2步”,尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。,3、先按还是先电？,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度56厘米。 施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次

6、数和持续时间。,4、按压-深度、频度变更,2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。 现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,5、按压间隙不倚靠患者胸部,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟80次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,6、设定固定的高级气道通气频率,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过

7、10秒）,专业人员BLS整体流程,没有反应，（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED，没有呼吸， 没有脉搏,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,(1) 徒手开放 气道:压头抬颏 (2) 建立人工 气道:气管插管 (3) 多器官功 能支持,(1)口对口/面 罩人工呼吸 (2)人工正压通 气: 呼吸机 (3)脑保护与冬 眠、促清醒,C 第一步,(1) 徒手胸外 心脏按压术 (2) 持续人工 循环:药物器械 (3) ICU重症 监护、亚低温,(1) 体外电击 除（AED） (2) 应用复苏 药物: 肾上腺素 (3) 诊断与鉴 别、祛除病因,A

8、第二步,B 第三步,D 第四步,心肺复苏的方法与流程,阶 段 一 阶 段 二 阶 段 三,AHA制订的心脏紧急救治流程-急诊心律失常的救治,严重心律失常的判断方法,心律失常可笼统地分为两大类：,快速与缓慢型。 严重心律失常 心率快过150次/分或者慢于50次/分,ECC标准流程，一共 有11个规范化分类指引，具体罗 列如下：,1、没有心跳的时候,（1）可电击的心脏骤停之救治流程,（2）不可电击的心脏骤停 ,2、有心跳的时候,（3）稳定型心动过缓 （4）不稳定型心动过缓 ,稳定或者不稳定型心动过速 ,稳定型心动过速可分为：,（5）规则的窄波型心动过速 （6）规则的宽波型心动过速 ,（7）不规则的

9、窄/宽波型心动过速 ,不稳定型心动过速又可分为：,（8）规则的窄波型心动过速 （9）不规则的窄波型心动过速 （10）规则的宽波型心动过速 （11）不规则的宽波型心动过速 ,最常见的典型心律失常识图,一、没有心跳时：（4种心电图） 可电击的心律,心室纤颤（简称室颤） 无脉性室速,不可电击的心律,无脉性电活动（PEA）,心脏静止（俗称一条直线）,二、有心跳的时候：（12种心电图） 1、心动过速（心率超过150次/分）,规则的窄波,窦性心动过速（偶见） 阵发性室上性心动过速,不规则的窄波,心室率快的心房纤颤 （简称快速房颤）,1、心动过速（心率超过150次/分）,规则的宽波,短阵性室性心动过速 单形

10、性室性心动过速,不规则的宽波 复杂的室性早搏,（简称多源性室早） 多形性室性心动过速 （往往为无脉性室速）,2、心动过缓（心率低于50次/分） 窦性心动过缓,房室传导阻滞（,AVB ）,一度AVB 二度型AVB 二度型AVB 三度AVB 左右束支传导阻滞,与ECC2005,旧版指南比较，虽然新,版的心脏紧急救治标准流程，已经从 原来的近20个精简到11个，但仍然显 得零散、抽象，不方便理解和记忆 因此，我把它们归纳总结起来，将这 11个救治流程集中串到一起、组合成 树状结构，形象地描绘呈一棵树：这 棵树总共有1根主干和5个分枝，命名 为“心脏紧急救治流程树( ECCT )”,这棵树应用范围广泛

11、，普遍适用于临,床接诊和抢救各种各样的急危重症,这时只要你的脑海里浮现出这棵树， 你就一定会有非常清晰的临床概念和 诊治思路，清楚地知道应该走哪一条 抢救路径、选择哪一个救治流程，对 心脏情况的紧急救治非常有帮助,哪怕你不搞心内科专业、不知心脏电 生理，不懂心律失常的诊断、不会看 心电图，甚至根本就不愿学习都 没关系，只要你记住了这棵流程树！,一旦记住了ECCT这棵树，就再不需,要去识别心电图和诊断心律失常类型， 不用记忆与分辨各种心电图改变特征 你只要会区别下面这5个问题就行了： （1）首先辨别有心跳还是没有心跳？ （2）没心跳，是可电击还是不可电击？ （3）有心跳，是心动过速还是心动过缓？

12、 （4）过速/过缓是稳定型还是不稳定型？ （5）心动过速者，QRS波形态正常还是 宽大畸形？QRS波群规则还是不规则？ 难道这些问题都不懂吗？区别不开吗？,心脏紧急救治流程树的结构,有1根主干接诊后快速判断并呼救 然后再分成5个枝桠（如下图） 第1个分枝：判断有心跳还是没有心跳,第2个分枝：没心跳是可电击还是不可电击 第3个分枝：有心跳，是心动过速还是过缓 第4个分枝：属于稳定型还是不稳定型,第5个分枝：心动过速者QRS波形态正常还 是宽大畸形、QRS波群规则还是不规则,稳定,型,可击,电,稳定,型,不,稳,定,型,不稳,定型,速/分,过,动0次,心15,不,可,电,击,无,颈,A搏,动,缓

13、分,0次,过 /,心 5,颈,A 搏,动,床旁心电监护并描图 动态监护血压 面罩吸氧或人工呼吸 建立静脉通路,继续C P R 2分钟 尽快电击除颤 立即按30:2开始C P R 获取除颤仪并持续心电 监护，给予氧气吸入 建立静脉/骨内通路,实施A C L S 继续C P R,血压是否低于 90mmH g ? 有无缺血症状?,动 ,血压是否 低于90mmHg ? 有无缺血症状?,观察,首选阿托品0.5mg 静推， q3-5min重复总量3mg 如无效经皮心脏起搏；或多巴胺、肾上腺素,规则的窄波：刺激迷走神经 无效选用腺苷（次选心律平、异搏定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘酮），不规则波形的心动过速

14、选用下列药物： 胺碘酮（先推后滴维持）,首选同步电复律治疗,不规则的波型：胺碘酮； 仅规则的窄波才考虑腺苷 6mg/12mg 弹丸式静推,规则的窄波50100J 不规则的窄波120200J 规则的宽QR S 波100J,不规则的宽波：非同步除颤 次选应急药物-,D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H 与5T ）,心脏紧急救治（ECC）的流程树干 高级生命支持A C L S 包括： A 、建立高级气道，描记P E T C O 2 波型图 B 、人工正压通气810次/分 C 、持续心脏按压100-120次/分 D1、复苏药物首选肾上腺素1mg 、q3-5min D2、反复电击除颤与胺碘酮300/1

15、50m g 静推,接诊任何一个急危重症,3 、呼救求助 有,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化， 正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出， 室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相 似，其差别在于什么？,什么心电图？,什么心电图？,什么心电图？,选择一个答案,急诊抢救室留观病人，查房时发现心电监护提示上述心电图，患者神志清，血压120/80mmhg，处理？ 如果血压75/40mmhg，意识模糊呢？,上图心律失常治疗方案,选择一个答案,心肺复苏恢复自主循环后（ROSC）2小时病人，心电监护提示上述心电图，神志清，血压120/80mmhg，处理？ 意识模糊，血压75/40mmhg呢？ 神志不清，频死呼吸，无脉呢？,心电监护提示上述心电图,选择一个答案,假如患者突发意识不清，心电监护提示上图心律失常，如何处理？,上图心律失常治疗方案,不但适用于心肺复苏二、三阶段，高级生命支持时的各种急诊心律失常处理。 也适合所有院内外非复苏病人发生的急诊心律失常的救治。,急诊心律失常的救治流程,谢谢！,