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1、 4.23.1.1 目录4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。评定标准 支撑文件名1.设置病案科/室2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%.3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室病案（室）。C4.配设计算机系统等相应的设备、设备。B 符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人
2、员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。A2.非相关专业的人员20%。1.设置病案科/室的要求2.病案室管理工作制度3.医院病案室设备清单4.关于成立病案管理管理委员会通知5.病案室防护制度6.医疗机构病历管理规定 4.23.1.2 目录4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。评价标准 支撑文件名1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。C3.工作人员知晓本岗位职责和履行要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业
3、继续教育的记录。B3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。A2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。1.病案室工作制度2.信息科科长职责3.病案管理员职责4.病案室的规章制度5.人员的培训计划6.病案人员专业培训记录表7.职能部门督查及持续改进记录本 3.23.2.1 目录4.23.2.1 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标
4、准 支撑文件名1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。C3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。符合“C”，并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求病历记录。B2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。1.门诊病历2.病历书写制度3.入院记录4.培训记录5.培训考试题6
5、.培训考试成绩单7.培训照片8.职能部门督查及持续改进记录表A 符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4.23.2.2 目录4.23.2.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准 支撑文件名1.对门诊、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病人的病历按照住院病历规定执行。C4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告单等查询功能。B 符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷
6、提出整改措施。4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。A 符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。1.门诊逐日登记本2.病历书写制度3.门诊病历复印件4.医生工作站截图5.医生站查询界面截图6.病历评分表复印件7.科室病历质控考核8.医务科对病历质量督导记录复印件 4.23.2.3 目录4.23.2.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准 支撑文件名1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或者年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。
7、C3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。B3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。1.病人信息查询窗口2.病历借阅制度3.入院记录复印件4.病案管理与复印制度5.职能部门督查及持续改进记录表A 符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。4.23.2.4 目录4.23.2.4 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留
8、观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准 支撑文件名1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。C2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获取支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。B
9、4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整1.住院病案首页2.住院病历复印件3.职能部门督查及持续改进记录表改措施。A 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价、监管、与持续改进有成效。4.23.2.5 目录4.23.2.5 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准 支撑文件名1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。C2.相关人员知晓岗位职责。符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基
10、本规范B2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。1.病程记录复印件2.病历书写基本规范培训3.培训记录表4.住院病历书写内容及要求5.四川住院病历质量评分标准6.培训照片7.病历书写规范培训考试题8.住院病历病程复印件A 符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。9.临床科室病历质量评分4.23.2.6 目录4.23.2.6 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。评价标准 支撑文件名1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、
11、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有 3 年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。C5.患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达90%。符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回归病案科达90%。4.23.2.6保持病案的可获得性B2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、1.天愿医院病历借阅制度2.天愿医院病历借阅记录本复印件3.医院病历复印登记本4.天愿医院病历存放实图15.天愿医院病历存放实图26.天愿医院关于印发医疗机构病历管理规定（2013 年版）的
12、通知分析、改进管理，保障回归率。符合“B”，并1.患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95%，在 7 个工作日内回归病案科 100%。A2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。7.病历管理制度8.病历归档交接记录复印件4.23.3.1 目录4.23.3 加强安全管理，保护病案及信息的安全性。评价标准 支撑文件名1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避和保护患者隐私的规范和措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。C5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。符合“C”，并1.病案科工作人员知晓应
13、急预案及处置流程。4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。B2.指定专人负责安全管理。1.病案保护信息安全应急预案2.防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度3.病案室回避与保护患者隐私的规范与措施4.病案工作制度5.消防器材照片6.病案室培训记录表7.病案室安全防护检查登记表3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。A 符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。4.23.4.1 目录4.23.4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评价标准 支撑文件名1.有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2.病历书写
14、作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师换岗培训的主要内容之一。4.23.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。C4.有病历书写的相关培训与训练计划。1.病历书写基本规范2.病历书写规范培训3.病史书写规范培训考试题4.培训记录表5.培训考试成绩单B 符合“C”,并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。A 符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。6.病史书写规范7.培训照片8.病历书写规范化培训与实施方案4.23.4.2 目录4.23.4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评价标准 支撑文件名1.有病历
15、质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。C5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。B 符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控1.住院病历质量评分标准2.病历质量培训通知 3.病历质量培训签到4.临床各科室对病历质量检查和评价5.住院归档病历评分表6.职能部门督查及持续改进记录表医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。A 符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。4.23.5 目录4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。评价标准 支撑文件名1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求
