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1、中医内科学：肺痿,肺痿的定义是什么？ 肺痿证候特征是什么？ 肺痿的病因病机是什么？ 如何诊断肺痿？ 肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？ 肺痿治疗原则是什么？ 肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？ 肺痿病应如何预防及调理,2018/11/11,中医内科学,2,一、定义 二、历史沿革 三、疾病范围 四、病因病机 五、鉴别诊断 六、辨证论治 七、证治分类 八、医案分析 九、课堂练习,2018/11/11,中医内科学,3,定义 肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治说：“寸口脉数，其人咳，口中
2、反有浊唾涎沫为肺痿之病。” 病名释义 肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“”从“疒”，名为“肺痿”。清尤在泾金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。,定 义,2018/11/11,中医内科学,4,历史沿革,本病病名首见于东汉金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而且设，千金肺痿门出甘草干姜汤、生姜甘草汤
3、以治虚寒肺痿，外台秘要肺痿门倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者，喻嘉言医门法律对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐张氏医通列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士临证指南医案肺痿门对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。,2018/11/11,中医内科学,5,由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较少，并且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺痿的可能。如外科正宗肺痈论中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀
4、脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；外台秘要咳嗽门引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。,2018/11/11,中医内科学,6,范 围,本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变、
5、肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。 笔花医镜虚劳“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”,2018/11/11,中医内科学,7,病因病机,肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃（脾）输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。,2018/11/11,中医内科学,8,一、病因 本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类： （一）肺燥津伤 1、肺痨久嗽痨虫蚀肺，虚火灼津 2、肺痈延久热毒腐脓，溃后伤阴 3、上消日久虚火伤肺，阴津耗竭 4、其他热病邪热伤津，或因误治 肺燥津
6、伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶干槁失荣，形成肺痿。 （二）肺气虚冷 1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳 2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳 肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从中生而成，此即金匮所谓“肺中冷”
7、之类。,2018/11/11,中医内科学,9,二、病机 （一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎 本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清喻嘉言在医门法律肺痿肺痈门说：“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。 （二）病理性质有虚热、虚寒之分 尤在泾在金匮要略心典第七节注云：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类： 1、虚热 一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之
8、病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化，煎 而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。 2、虚寒 其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。 （三）病理转归 一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉医通
9、卷四云：“肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血多不可治。”又云：“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。”均为肺痿的恶化征候。,2018/11/11,中医内科学,10,一、肺痿与肺痈的鉴别 两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。 （一）病因 肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在金匮要略收典中注本节云：“萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺 也。” （二）证候 肺痿为“其人咳，口中反有浊唾涎沫”；或为“其人不渴或遗尿，小便数”；而肺
10、痈为“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿“脉数而虚”，肺痈“脉数而实”。 （三）联系 两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。,鉴别诊断,2018/11/11,中医内科学,11,肺痈肺痿尖证鉴别表,2018/11/11,中医内科学,12,一、一般症状 （一）肺系证 1、咯吐虽唾涎沫； 2、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝； 3、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。 （二）全身证 1、面色白或青苍； 2、形体瘦削，神疲、头昏； 3、或时有寒热。,病因病机,2018/11/11,中医内科学,13,二、辨证要点 （一）总属肺虚、阴气亏耗
11、 肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。 （二）区别寒热 1、虚热证 肺津干枯，阴虚火旺。 2、虚寒证 肺气虚冷，气不化津。 三、治疗原则 总的治则是补肺生津。 虚热肺痿：润肺燥，生肺津。 虚寒肺痿：温肺益气生津。,2018/11/11,中医内科学,14,四、证治分类 （一）虚热证 症状及分析： 咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠虚热灼津成痰； 或咳痰带血阴虚火旺，灼伤肺络； 气急喘促火逆上气，肺失肃降； 咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥燥热伤肺，津液不能濡润上承； 午后潮热阴虚则生内热； 形体消瘦，皮毛干枯肺胃津液耗作，不能洒陈脏腑，充身泽毛。 舌红而干，脉虚数津液亡失，阴虚热灼之征； 治法：滋阴清
12、热，润肺生津。滋阴润肺生津以治本，辅以清热，复其清肃之职。 方药：麦门冬汤、清燥救汤加减。,2018/11/11,中医内科学,15,（1）方解： 麦门冬汤：滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口喝咽喉干燥不利者。麦门冬（重用）生津润燥；太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气；姜半夏降逆下气。 清燥救肺汤：养阴润肺，清金降火，主治阴虚燥伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴；太子参、甘草补益肺气；杏仁、枇杷叶化痰止咳。 以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主；后者是清泄肺热与润养肺阴
13、相结合，适用于燥火较甚者。,2018/11/11,中医内科学,16,（2）加减： 肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热；咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉，知母、川贝母等以清热化痰；津伤较著者，加北沙参、天门冬、玉竹等以益阴生津；潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。 此外，如属肺痨后期，肺叶虚燥成痿者，亦可考虑选用王海藏紫菀散方。本方用紫菀为主药，辛散苦泄，化痰之力较强，辅以贝母、桔梗润肺化痰，茯苓健脾利湿，助紫菀以化浊痰。人参、甘草补养肺气，知母坚阴清热，阿胶润养肺阴，五味子敛肺气而止咳逆，合而为止咳痰下气及养阴散热之方。张路玉医通中治疗虚热肺痿，善用此方，认为随证加减收效颇佳
14、。,2018/11/11,中医内科学,17,（二）虚寒证 症状及分析： 咯吐涎沫，其质清稀、量多肺气虚寒，气不化津，津聚为痰； 不咳不渴因非阴虚火旺，无火逆上气之征； 短气不足以息，小劳则喘息更著肺虚不能主气； 神疲乏力、纳少脾肺气虚； 头眩形寒清阳陷而不升，阳虚不能卫外； 小便数、或遗尿肺为水之上源，上焦阳虚，不能制下，膀胱失约； 舌质淡，脉虚弱阳气虚寒之征。 治法：温肺益气。温肺寒与益肺并举，结合具体情况所侧重。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。 方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；,2018/11/11,中医内科学,18,（1） 方解： 甘草甘姜汤：甘辛合用，辛以散寒，甘
15、以滋养，为温肺复气之剂。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草温润肺脾，润燥化痰，淡主药；干姜温肺脾之气，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。 生姜甘草汤：补肺助脾，益气生津，适用于虚寒肺痿，咳唾涎沫，生姜辛荼寒饮，温宣滞气，能使胃中津液及时灌注于肺，为主药；人参、甘草、大枣补肺脾之气而生津液，为辅药。 上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者；后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。,2018/11/11,中医内科学,19,（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿；肺虚失约，唾沫多而尿频者，加举国智仁
16、，银杏肉等味，以敛气摄涎；肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉（每次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。 此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予千金方“治肺痿吐沫法”，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。,20,肺痿辩证论治简表,2018/11/11,中医内科学,21,医案选读,病案一 病人述上年五月信直隶白沟河。北方不比南地，湿蒸则热，夜坐仍凉。想是时寒热，亦是轻邪，医用滚痰丸下夺，表邪闭结不出，肺痿音哑喉瘪，咽物艰难。仿徐之才“轻可去实”，用有气无味之药。 射干、生甘草、大力子、麻黄炙、蝉衣、囫囵滑石、连皮杏仁 （叶天士、临证指南医案、肺痿、上海科学技术出版社、1959）,2018/11/11,中医内科学,22,病案二 咳嗽四年，曾经失血，今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳
