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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划中山一院计划生育科XX-04-1014:31计划生育科入院记录姓名金燕职业个体性别女工作单位年龄27岁住址常熟市虞山镇五星新村二区26-301婚姻未婚供史者患者本人出生地江苏省常熟市入院日期XX-04-1013:10民族汉族记录日期XX-04-1014:31主诉：停经13+5周，要求流产。现在史：患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。LMP：XX-01-05，量如常，五天净。停经后无明显早孕反应，无腹痛及阴道流血。2月17日在第二人民医院查尿妊娠试验阳性。4月7日查B超示孕13
2、周。未予处理。今我院就诊，B超示“单胎妊娠，估计胎儿约孕周”，白带常规正常，因计划外怀孕，要求流产。拟“中期妊娠”收入院。孕期患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，胃纳夜眠可，大小便正常。过去史：既往体健。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。无手术外伤史，按计划接种不祥。否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：生于本地，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。月经史：初潮16岁，月经周期5/30天，经量:少中多痛经：无有轻中重末次月经XX年1月5日前次月经XX年12月5日婚姻史：结婚/岁，再婚/岁，爱人健康情况：良好未婚同居避孕方法：无婚外性行为史：无有性病史：无有生育史：足月产0次，剖腹
3、产0次，早产0次，引产0次，流产：自然流产0次，人工流产1次，不良孕产史：末次妊娠时间：XX年人工流产现存子0女0家族史：否认有相关家族性遗传病史。体格检查P84次/分R18次/分BP100/70mmHg一般情况：发育正常营养良好面容正常神志清楚皮肤无黄染淋巴结未及其他头颈部：瞳孔等大巩膜无黄染甲状腺正常其他胸部：胸廓外形形态正常乳房正常心脏心率84次/分节律齐杂音无肺脏呼吸音清，未及干湿罗音。腹部：肝肋下未及。脾肋下未及。脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出肛门：未查。妇科检查外阴：已婚式，阴道：畅，宫颈：光滑，宫体：宫底平脐耻间，无压痛，附件：
4、双侧附件区未及明显异常。实验室及器械检查妇科B超检查结果：单胎妊娠，估计胎儿约孕周。血常规：暂缺。白带常规：正常。初步诊断医师签名：入院诊断早期妊娠主治医师签名：徐红文XX年4月10日XX-04-1113：20副主任医生王春兰查房录：患者，金燕，女，28岁，未婚，常熟人。因“停经13+5周，要求流产。”入院。查：P84次/分R18次/分BP100/70mmHg，神志清楚，心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫底脐耻中，无压痛，双侧附件未及明显异常。B超单胎妊娠，估计胎儿约孕周。白带常规：正常。入院后查：血常规：血红蛋白:115g/L、红细胞计数:10
5、12/L、血小板计数:153109/L、白细胞计数:109/L、中性粒细胞百分比:%、嗜酸性粒细胞比值:%、嗜酸性粒细胞计数:109/L、红细胞压积:/L、平均血红蛋白量:、平均血小板体积:、大血小板比例:%；尿常规：尿酮体:1+mg/l；血凝分析：D-二聚体:/ml，余无异常;肝肾功能：正常；心电图：正常；胸片：未见明显活动性病变。今王主任查看患者后分析，根据上述，目前诊断：早期妊娠，现常规检查已完善，无药流禁忌，嘱今日下午予“复方米非司酮+米索前列醇片”药流，签引产知情同意书。王春兰/陈立琴XX-04-1319:50患者于19:30自娩一死婴，胎盘自娩完整，蜕膜缺少许，阴道出血少。PE：生
6、命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，宫底脐耻中，无压痛。故予产后护理常规，注意阴道流血情况。杨丽丹XX-04-1408:33:29产后第一天，患者全身情况好，无腹痛，少许阴道流血，胃纳夜眠可，二便正常。查：神志清楚，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。今查房，嘱予“头孢呋新脂分散片”口服抗炎治疗，查血常规，予益母草合剂促子宫复旧，拟方如下：当归10g川芎6g桃仁10g红花10g益母草15g山楂15g甘草3g炮姜5g马齿苋30g香附10g失效散10g*7帖妇安宁洗剂清洁外阴，拟方如下：苦参15g黄柏15g蛇床子15g贯众10g威灵仙10g白廯皮10g鹤虱
7、30g薄荷3g陈立琴责任人等责任人等XX-04-0516:55:05妇科入院记录冰片3g*7帖姓名晏芳琴职业教师性别女工作单位常熟市世贸实验小学年龄34岁住址常熟市明日星城城欣园11幢205室婚姻已婚供史者患者本人出生地江苏省常熟市入院日期XX-04-0516:20民族汉族记录日期XX-04-0516:20主诉:停经57天，不规则阴道流血25天。现病史:月经:月经失调:无有时间:年月日月经周期:规则紊乱月经量:多中少痛经:无有程度:轻中重末次月经:XX年2月7日前次月经XX年1月7日停经57天阴道流血(水):无有持续时间/月25天量:少中多腹痛:无有与月经关系:无有性质:缓慢开始突然发作阵发性
8、持续性程度:隐痛剧痛胀痛肛门坠痛部位:下腹部左下腹右下腹伴随症状:呕吐:无有发热:无有晕厥:无有(次)排尿异常:无有排便异常:无有下腹部肿块:无有发现方式：体检B超自己扪及发现时间:XX年4月5日增长速度:无快慢发病以来曾在:本院诊断：异位妊娠采取治疗措施：建议入院效果：无好转显著有关现病史的补充：患者平时月经规则，5-7/25天，量中，无痛经，LMPXX-02-07，量如常。停经后无明显早孕反应，3月11日起出现不规则阴道出血，色暗红，初期量少，持续一周后量增加似经量，后再次减少，淋漓不净至今。无腹痛，无组织物排出，无肛门坠胀感。今日来院就诊，B超示“左侧附件不均质包块；盆腔积液”，尿妊娠试
9、验弱阳性，为进一步治疗，门诊拟“异位妊娠”收入院。病程中，4月3日无诱因下出现头晕、发热，自测体温，无明显咳嗽咳痰，稍有咽痒，自服“酚麻美敏片”、“阿莫西林胶囊”，今晨体温，下午体温正常。无消瘦及晕厥，胃纳、夜眠可，大、小便正常。既往史：平时健康状况:良好一般较差有“过敏性鼻炎”病史数年。结核病:无有肝炎(甲乙其他型):无有糖尿病:无有高血压病:无有过敏史:无有药(食)物(名称:青霉素)手术:无有(于1999年12月曾在市妇保医院行子宫下段剖宫产手术)个人史：血吸虫疫水接触史:无有吸烟嗜好:无有(量支/日)饮酒嗜好:无有(量两/日)冶游史:无有吸毒史:无有月经史：初潮17岁(经/周期)5-7/
10、28日;绝经/岁月经量:多中少痛经:无有程度:轻中重末次月经:XX年2月7日前次月经：XX年1月7日白带量:正常增多性状:血性脓性豆渣状异味:无有婚育史：结婚年龄:23岁结婚丈夫健康情况:良好再婚:无有妊娠及分娩史:婚后-年未孕流产后-年未孕足月1次早产0次流产0次现存子0女1异常妊娠及分娩史:无有末次妊娠:1999年12月结局：剖宫产避孕：无IUD避孕药工具绝育家族史:家族中(有无)类似病史，与患者关系：遗传性疾病史:无有(名称：与患者关系)恶性肿瘤病史:无有(名称：与患者关系)体格检查P72次/分R18次/分BP110/70mmHg一般情况:发育正常不良营养良好中等不良恶病质神志清楚淡漠昏
11、迷面容正常痛苦慢性病容检查合作不合作皮肤色泽正常苍白潮红浅表淋巴结未及肿大(部位：)头颈部:正常异常甲状腺:正常肿大胸部:乳房发育正常未发育乳房肿块:无有心率72次/分心律:齐不齐杂音:无有呼吸音:清晰粗糙腹部：正常膨隆手术瘢痕无有压痛无有反跳痛无有肌卫无有移动性浊音无有肿块:无有肝脾未及肿大脊柱四肢无畸形，活动无受限神经反射生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况:外阴：发育正常未发育皮肤黏膜色泽正常潮红皮疹阴道:黏膜:正常异常伸展良好差分泌物无有内见少许淡红色分泌物前壁膨出无有(度)后壁膨出无有宫颈:光滑肥大糜烂赘生物无有接触性出血无有举痛无有宫体:(前中后)位大小正常增大(如孕月)质地:中
12、等硬软形状规则不规则活动度良好差压痛无有骶韧带结节有无肿块无有附件:肿块:无有活动度:好中差质地囊性半实性实质性压痛:无有光滑:是否与子宫界限清晰不清完全粘连妇科B超检查结果：左侧附件不均质包块；盆腔积液。尿妊娠试验：弱阳性。初步诊断医师签名：门诊工作制度1、工作人员要坚守岗位，热情接待咨询群众，关心体贴就诊者，工作人员要举止庄重、衣帽整洁、态度和蔼、文明礼貌，服务语言和服务行为要规范，积极宣传计划生育法律法规、政策和避孕节育、优生优育科普知识。2、门诊各科室内外环境应每天清打，定期消毒，保持清洁整齐，不断改善候诊环境，保持良好的门诊秩序。3、建立健全门诊登记制度，凡来服务站就诊者均应按门诊登
13、记册项目完整、准确地填写，字迹清楚，并签全名。4、对就诊者要详细询问病情，认真细致检查，诊断处理恰当，用药科学合理。对需住服务站手术和治疗者，由门诊医生开具住服务站手续。5、认真、及时、全项、规范地书写技术服务各种文书。6、对门诊手术者，应观察2小时，交代注意事项，若无异常情况，方可出具证明离服务站；对重病、急症、体温超过38的服务对象应优先安排就诊。7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8、男医师对女服务对象进行妇科检查时，必须有第三者在场。咨询室工作制度1、保持环境整洁、安静、温馨，营造有利于咨询双方平等交谈的氛围。2、配备男、女性生殖系统解剖图和避孕节育、生殖健康科普知识宣传资料及生殖保健咨询记录本。3、服务人员对前来咨询的育龄群众要做到态度热情、耐心倾听、科学解答，并做好记录，及时反馈信息。4、注重咨询技巧，尊重对象人格，保护隐私，进行良好的人际交流。5、对咨询对象提出的有关问题，逐一给予科学解释、答复，消除顾虑；寓宣传教育、普及生殖保健知识于咨询服务之中。6、对先择避孕方法的服务对象，服务人员应仔细介绍有关的避孕方法及相关知识，在充分了解服务对象的自身状况和避孕需求的基础上，作到知情选择并落实避孕措施。7、咨询人员应不断提高自身的专业素质和服务水平。检验室工作制度1、检验室应保持清洁整齐，各种仪器定位，摆放有序。2、认真执行各项检验技术操作规程，
