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1、长期导管的若干问题,一、血管通路的历史及现状,血管通路的发展历史,1951年 动静脉直接穿刺法 1960年血管外瘘 1962年自体动静脉内瘘 1963年锁骨下静脉插管 1965年 颈内静脉插管 1973年移植血管(聚四氟乙烯) 1988年皮下隧道带涤纶套的留置导管,血管通路的分类,1.永久性血管通路: 自体动静脉内瘘; 移植血管内瘘。 2.半永久性血管通路: 带Cuff的中心静脉插管。 3.暂时性血管通路: 直接动静脉穿刺:足背动脉、桡动脉、股静脉; 不带Cuff中心静脉插管。,中心静脉导管的适应证,动静脉内瘘处于成熟期而急需血液透析的患者 肾移植前过渡的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患
2、者 不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持动静脉内瘘血流量的患者 心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者 急性肾衰竭、中毒抢救、血浆置换患者 部分需要紧急停止腹膜透析的患者,中心静脉导管的种类,临时性导管:不带Cuff,长期性导管:带Cuff,中心静脉导管,临时性导管,单针双腔导管,导管尖部的侧孔作为出血通路,即动脉出口; 端孔作为回血通路,即静脉入口。端孔与侧孔的距离相隔23cm。 导管材料为聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯; 由于不带Cuff,在插管时不需做皮下隧道,操作快捷、创伤小; 这种导管有不同的长度,可适合于不同的插管部位。,长期导管,Catheter
3、 manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,“长期”性导管,国外报道平均使用时间21-32月,最长有超过84月,国内报道的平均使用时间为10-25月,最长有超过72月。 双腔、Dacron “涤纶套”导管 柔软、易弯曲材料(硅脂) 置入锁骨下静脉或颈内静脉(首选) 外科手术置入 导管经皮肤下隧道进入血管 管前端在右心房 置入后行胸部X光检查确认放置 组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的 涤纶套使细菌不易通过皮下隧道 长期透析使用,长期导管,“cuffs” 涤纶套,长期导管种类,顶端阶梯式(staggered tip) :Quinton Permcath,
4、 Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 顶端分裂式(Split tip)双腔带涤纶套导管 :Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 单腔带涤纶套的双导管(Two single lumen catheters):主要有 Tesio, Tandem-Cath,Canaud, Bio-Flex等,带涤纶套双腔留置导管,撕裂型双腔涤纶套导管,血管通路实践指南(CPG),2006年更新,该部分包括8项 制作永久性血透通路的病人准备 血管通路的选择及制作 自体内瘘和移植血管通路的穿刺及导管的使用 血管
5、通路失功的检查检测和诊断性实验 自体内瘘并发症的处理 移植内瘘并发症的处理 留置导管并发症的处理 临床结果的目标,CPG-2 血管通路的选择,自体动静脉内瘘为第一选择 其次为移植血管内瘘 再次为带Cuff的中心静脉插管 临时导管只用于急性透析和住院患者短期留置 考虑用作永久通路的长期导管要求达到理想的血流量 长期导管的最佳插入部位是右颈内静脉,其他入路考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉及肝静脉进入下腔静脉。中心静脉导管尖的位置最好有影像学定位。,二、长期中心静脉插管 并发症的防治,中心静脉插管的并发症,急性并发症:插管过程中或术后短期内出现 慢性并发症:导管已能
6、正常使用,透析过程中出现 导管功能不良 导管相关感染,(一)导管功能不良,导管功能不良,1. 定义 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。,导管功能不良,2、导管功能不良的原因 早期,机械因素 位置不好,扭曲,纤维鞘形成,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,20 |,Tip location,左锁骨下留置长期导管移位: 原来导管顶端向下,移位的导管尖端向后,并上移动。 本例患者的左头壁静脉走行变异。,导管血流量不佳的常见原因之一:导管打折; 手术纠正导管的弧度可以使导管功能恢复良好,导管功能不良,2、导管功能不良的原因 晚期,
7、血栓形成 导管内血栓,导管周围血栓,右心房血栓,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,24 |,导管内血栓形成,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,25 |,Ball thrombus removed with catheter,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,26 |,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,27 |,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,28 |,导管
8、周围血栓形成,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,29 |,Inflow tip occluded,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,30 |,Inflow tip occluded,Covidien | 2018年11月11日星期日 | Confidential,31 |,Both tips occluded,导管功能不良,2、导管功能不良的原因 晚期,静脉狭窄 上腔静脉、颈静脉锁骨下静脉狭窄,CTA:右侧颈内静脉较左侧明显细小,下行至T1水平明显狭窄,呈条索状。未见左侧头臂静脉。该患者同时伴有先天
9、血管畸形:左侧颈静脉直接下行至右房或下腔静脉。,上腔狭窄锁骨下狭窄,背静脉等侧支广泛形成,导管功能不良,3、导管功能不良的处理 (1) 调整位置: 旋转导管(只能用于新植入的长期管,通常2周) 改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 10%-15%,导管功能不良,3、导管功能不良的处理 (2)溶栓: K/DOQI: 尿激酶5000IU/ml,根据管腔容量,缓慢注入管腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml,共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效,更换导管或更换插管位置重新插管,导管功能不良,3、导管功能不良的处理 其他的溶栓方法 Webb:尿激酶25000 U/48ml生理盐水, 4ml
10、/h经每只透析导管缓慢注入 Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h, 仍不通畅,保留24h Paulsen:组织纤溶酶原复合物2mg/2ml, 保留整个管腔至少1h,长期导管血栓治疗,PC血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,导管功能不良,4、导管功能不良的预防 血液浓缩的控制 正确封管 预防性溶栓?,(二)导管相关感染,导管相关感染,1、血管内导管相关感染的概念 (1)导管病原菌定植(catheter colonization):导管头部、皮下部分或导
11、管街头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit, CFU)。 (2)出口部位感染(exit-site infection):是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。,导管相关感染,1、血管内导管相关感染的概念 (3)隧道感染(tunnel infection):指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。,长期导管隧道感染,导管相关感染,1、血管内导管相关感染的概念 (4)导管相关血行感染(catheter rela
12、ted bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。,导管类型,临时长期置管内瘘 导管部位 留置时间 置管的局部因素-卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄菌等。 全身因素-免疫抑制状态、有无糖尿病及低蛋白血症和高铁蛋白血症等,中心静脉留置导管感染的危险因素,导管相关感染,2、导管相关血行感染的诊断 临床表现 导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤和置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外,还有医院获得性心内膜炎,骨髓
13、炎和其他迁徙性感染症状,拔除可疑导管后体温恢复正常间接证据,导管相关感染,2、导管相关血行感染的诊断 确诊标准: 具备下述任1项,可证明导管为感染来源: A:有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物; B:从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)5:1;,导管相关感染,C:从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时; D:外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。,导管相关感染,3、导管相
14、关感染的处理 (1)导管的处理 保留导管 原位导丝更换导管 拔除导管,更换位置重新置管,导管相关感染,3、导管相关感染的处理 (2)抗菌药物治疗 经验性抗菌药物治疗 目标性抗菌药物治疗 导管相关血行感染严重并发症的处理,感染并发症治疗原则,长期导管感染,复杂的感染,非复杂性长期导管感染,隧道感染, 皮下Port 感染,感染性血栓 心内膜炎 骨髓炎,拔除导管和Port 抗生素治疗10-14天,拔除导管和Port, 抗生素治疗4-6周, 骨髓炎治疗6-8周,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,非复杂性长期导管感染,凝固酶阴性的葡萄球
15、菌感染,金葡菌感染,G-的杆菌感染,霉菌感染,1.保留导管,全身应用抗菌素7天,抗菌素封管10-14天; 2.如果临床症状恶化,持续败血症或反复发作,拔除导管,,1.拔除导管和Port 并抗生素治疗14天, 2.管内抗菌素滴注和 抗菌素封管14天; 3.如果临床症状恶化,持续败血症或反复发作,拔除导管,,1.拔除导管和Port 并抗生素治疗14天, 2.管内抗菌素滴注和 抗菌素封管14天; 3.如治疗效果无反应,持续败血症或反复发作,拔除导管,,1.拔除导管和Port 并抗霉菌治疗, 延续至血培养阴性14天;,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1
16、249-1272,感染并发症治疗原则,1)导管操作必须由受过专业训练的工作人员实行 2)导管出口应认真检查,每次透析必须更换敷料纱布 3)所有操作过程,包括导管帽和导管敷料更换,病人应当戴口罩或面罩,工作人员必须戴口罩或面罩及消毒手套,减少导管相关性血路感染的措施,导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会,应做到: (1) 导管接头和血路接头,必须用碘氟消毒 (2) 导管腔不要开放置于空气中,应盖帽子或接注射器 (3) 导管腔必须保持无菌,留置导管使用期间减少导管相关性血路感染的措施,带涤纶套导管患者洗澡时,可以使用特殊的贴膜,封管液减少导管感染,46.7%枸橼酸钠 庆大霉素 头孢唑啉 minocycline Taurolidine 70%乙醇,Dogra,JASN 2002 MeIntyre KI 2004 Nori et al. AJKD. 2006 Allon CID