先天性肾上腺皮质增生症85780

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1、,2,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生症,解放军总医院内分泌科 母义明,主要内容,类固醇激素的代谢,疾病的发病机制,2,1,临床特点和诊断要点,治疗目的和策略,4,3,治疗中观察项目和注意事项,解放军总医院 内分泌学习班,一,类固醇激素的代谢,解放军总医院 内分泌学习班,胆固醇Cholesterol,孕烯醇酮 Pregnenolone,17-羟孕烯醇酮 17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮 DHEA,孕 酮 Progesterone,雌二醇 Estrodiol,睾 酮 Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-去氧皮质酮,11-Deo

2、xycorticosterone,11-去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质醇,Cortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,一,类固醇激素的代谢,解放军总医院 内分泌学习班,胆固醇Cholesterol,孕烯醇酮 Pregnenolone,17-羟孕烯醇酮 17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮 DHEA,孕 酮 Progesterone,雌二醇 Estrodiol,睾 酮 Testosterone,雄烯二酮,Andro

3、stenedione,11-去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,CYP11B1,StAR,3b-HSD 3b-HSD,CYP21,17b-HSD,CYP17,CYP17,皮质醇,Cortisol,下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节,血皮质醇和尿游离皮质醇降低,临床特征,具体表现,生化特点,1.厌食、恶心、呕吐、腹泻 2.体力差、容易感冒 3.血压偏低,

4、二,肾上腺皮质功能减退,伴有或轻度性发育异常,血ACTH水平 增高,1.男性性早熟或女性化 2.女性性不发育或男性化 3.部分只有不生育或性发育无异常,皮肤色素沉着,1.全身皮肤色素沉着 2.以皮肤皱褶、牙龈和掌纹明显,低血钾或高血钾 低血钠或高血钠,伴有或不伴有电解质紊乱,1.血钾异常（3b-HSD 高血钾， 17a-OHD和11b-OHD低血钾） 2.血钠异常（失盐型21-OHD低血钠）,双侧肾上腺增生,各种酶缺乏的共同表现,血DHEA、雄烯二酮、雌激素、睾酮异常,伴随血压异常的 生化改变,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院 内分泌学习班,血压异常,伴有高血压或血压异常（3b-HSD 和失

5、盐型21-OHD低血压， 17a-OHD 和11b-OHD高血压）,CT或MRI检查发现双肾上腺 肥大或畸形,伴随肾上腺皮质功 能异常的生化改变,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院 内分泌学习班,21-羟化酶缺陷症是最常见的类型，占9095 11b-羟化酶缺陷症(11bOHD)， 占58 17a-羟化酶缺陷症(17a-0HD)罕见 3b-羟类固醇脱氢酶(3b- HSD)和醛固酮合成酶缺陷症 及其少见,相关酶缺陷的发病率,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院 内分泌学习班,CAH的误诊率高,协和医院报道的94例中43例曾在外院就诊，其中8例明确诊断，18例误诊，17例诊断不明；余51例发病

6、在北京协和医学院就诊，均明确诊断 21-OHD:误诊为肾小管酸中毒1例； 外阴畸形4例，真性性早熟3例，先天性幽门狭窄1例 17-OHD:误诊原醛症2例，格林-巴利综合征、睾丸女性化和慢性肾炎、高血压心脏病、原发性闭经、先天无子宫各1例 ll-OHD:误诊为尿道下裂1例,二,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,解放军总医院 内分泌学习班,发病率约为1/13 000，有地域和种族差异，是最常见的CAH类型 以皮质醇合成不足、失盐及雄激素分泌过多为主要表现 智力正常，体力较差，易感冒 无乳房发育、无月经来潮，无阴毛和腋毛生长,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院 内分泌学习班,胆固醇C

7、holesterol,孕烯醇酮 Pregnenolone,17-羟孕烯醇酮 17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮 DHEA,孕 酮 Progesterone,雌二醇 Estrodiol,睾 酮 Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,CYP21,皮质醇,Cortis

8、ol,二,解放军总医院 内分泌学习班,极度严重型,中度严重型,失盐型,非失盐型 (单纯女性男性化型),产前发病,产前发病,女性假两 性畸形,女性假两 性畸形,轻度型,经典型,非失盐型,产后发病,无症状,第二性征早现 发育轻度加快 女性多毛症 月经紊乱,非经典型,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,二,解放军总医院 内分泌学习班,占CYP21患者总数的1/4，是女性假两性畸形的最常见原因，是指患者有 明显雄激素过多的表现，而无失盐的临床表现,女性表现：生殖结节扩大致阴蒂肥大 轻者： 阴唇阴囊皱襞未融合，尿道和阴道分别开口 中度者：阴唇阴囊部分融合，则尿道口和阴道口前移，均开口于泌 尿生

9、殖 窦中；如完全融合，则形成阴囊样结构，外观很像男性尿道下裂 重度者：尿道开口在龟头样结构的顶部，与正常男性的阴茎结构极 为相似，常被错作男性抚养 男性患者：出生时外生殖器一般正常而经常不被诊断。在儿童早期可表现为 性早熟，假青春期，如阴毛发育和/或由于雄激素过量所致的生 长加速，同时睾丸体积很小，仍为青春发育前的大小。如果不及 时治疗，将导致骨骺过早闭合和成年终身高低于正常人。,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,女性，23岁，汉族，主因外阴畸形23年。,第2胎第2产，足月顺产，出生后发现有小阴茎样阴

10、蒂，尿道开口在阴蒂下方。8岁时行“阴茎切除术”，9岁时出现身高骤长，体力正常 2007年行染色体核型分析：46,XX 患者现声音变粗，肤色较黑，阴毛、腋毛正常，无乳房发育 血压：110/80 mmHg，身高：151cm，体重：48kg，BMI：21.1kg/m2,腰围:72cm,臀围：85cm,上部量：80cm,下部量：71cm,指间距：155cm 全身皮肤色素沉着，乳房未发育 女性外阴，阴毛呈菱形分布，尿道口位于阴蒂下方约1.5cm处，其下方可见阴道开口，阴道内有支撑物 肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺明显增粗肥大 经阴道妇科超声：1、子宫体积小，大小约3.7cmx2.1cmx3.1cm，双

11、卵巢多囊样改变，右卵巢大小约2.7cmx1.9cmx2.1cm，左卵巢大小约1.8cmx1.7cmx1.9cm，双卵巢内均可见多个卵泡，右侧大者直径约0.9cm，左侧大者直径约0.7cm 性腺五项:T:8.23 nmol/L；E2:132.53pmol/L；LH:10.87mIU/mL；0PRL:27.73ug/L；FSH:7.93IU/L 血清ACTH:3.0pmol/L (0am)，62.2pmol/L（8am) ,19.4pmol/L(4pm)；0血清F 25.7nmol/L (0am),147.8nmol/L(8am),121.4nmol/L(4pm),二,解放军总医院 内分泌学习班,

12、先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,卧立位实验,中剂量地塞米松抑制试验,DHEA: 35430 ng/ml （女性） 17-OHP:0.144.28 mg/dl（女性）,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,正常肾上腺CT平扫和增强扫描,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,肾上腺CT平扫和增强扫描,2,二,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,女性，14岁，学生，主因外生殖器两性畸形14年,患者系第2胎第2

13、产，足月顺产 其母孕期曾服“孕宝” ，有化肥接触史，余无特殊 满月时其母发现其外生殖器两性畸形；智力同当地同年龄段儿童无差别 3岁时出现喉结，变声，力大，唇前小须;5岁时喉结明显，腋毛、阴毛生长 12岁前生长迅速，近2年身高未改变；12岁时，向母亲提出想当男孩的意愿 从未有月经来潮，乳房未发育 血压 125/65mmHg，反复测血压均正常 身高147.5cm，体重50.1kg，上部量73.5cm，下部量74.0cm，指尖距143cm 全身肤色黑，皮肤粗糙；上唇有少量胡须，腋毛正常，阴毛浓密，喉结明显 双乳晕色深，下方未触及乳核，无触痛，乳房Tanner1期 阴唇阴囊皱襞部分融合，阴蒂肥大，酷似

14、阴茎，约52.52.5cm，有类龟头，尿道开口 在阴茎根部，腹股沟区未触及包块 性腺五项：T:27.55 nmol/l，E2:107.09pmol/l，LH:3.60mIU/ml，PRL:24.09ug/l， FSH:6.92IU/L，P:54.72nmol/l 腹腔超声：子宫2.20.92.2 cm,卵巢右1.70.8 cm，左2.41.0 cm， 未见明确睾丸结构 15. 肾上腺CT平扫加增强：双侧肾上腺增生 16. 染色体核型分析：46，XX,解放军总医院 内分泌学习班,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,ACTH和皮质醇基础值,2011-7-1

15、1,2011-7-13,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,中剂量地塞米松抑制试验,DHEA和17-OHP的基础值,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,骨骺已闭合,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,肾上腺CT平扫加增强扫描,2,二,解放军总医院 内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生 - 21-羟化酶缺陷症,出生时发现外生殖器两性畸形，智力正常 10岁前生长快， 13岁后增长减慢，原发闭经。染色体：46：XX 血压110/70 mmHg,身高：161cm，体重：63kg，指间距154cm，上部量87cm，下部量74cm。 4. 说话音粗，全身皮肤色素沉着，毛发重，上唇胡须较重，下颌胡须少许，腹正中线、双下肢毳毛增多，可见喉结 5. 乳房发育差 乳晕色素沉着 6. 小阴茎样阴蒂，约3cm 7. 妇科B超： 幼稚子宫，卵巢正常 8. 肾上腺CT:双侧肾上腺增粗,女