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1、,神经系统病史采集和神经系统检查 丽水市人民医院神经内科 陈伟康 18957092556（微信同号）,主诉：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 简明扼要，字数一般不超过20个字 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出 如“发热4天，皮疹1天” 能导出第一诊断 特殊情况（病理确诊、再入院）下可用诊断、体征代替主诉。用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。,现病史： 现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及发
2、病前的诱因和前驱症状等。 有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。,1、症状的发生情况 2、症状的特点 3、症状的发展和演变 4、伴随症状及相互关联 5、既往诊治情况 6、与现病史有关的其他疾病情况 7、病程中的一般情况,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号（不要遗漏用药情况） 有鉴别诊断资料（阴性资料） 意外事件应详细客观记录
3、（交通事故、醉酒、人身伤害事件等） 与现病有关的疾病，应包括在现病史中 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,既往史： 重要脏器疾病史 食物、药物过敏史需与首页一致 说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。 手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史,既往史,着重询问以下内容： 1、头部外伤、脑肿瘤以及手术史等 2、感染病史 3、内科疾病史 4、颈椎病和腰椎管狭窄病史 5、过敏及中毒史,个人史、婚育史、月经史： 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘
4、、放射性物质接触史，冶游史。 结婚年龄、配偶及子女健康状况（适龄结婚） 病历不当复制导致男女混淆。 生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数 月经史记录方式如下： 初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期 左利手/右利手,经期天数,间隔天数,家族史：,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,体格检查： 认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 肝略大、质稍
5、硬，神欠清 不遗漏重要阳性和阴性体征 不要前后矛盾、左右错误 专科情况，记录鉴别诊断相关体征,辅助检查： “检查互认”记录要求：在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号。 若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。,诊断排序一般原则：,（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 （2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。 （3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。 （4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 （5）损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后。 （6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。 （7）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 如入院时诊断不明确，用症
6、状与体征时则其后列出拟似诊断。,神经系统疾病常见症状的问诊,头痛 部位、性质、疼痛规律、有无先兆 疼痛 与头痛相似，也要问疼痛部位、性质、规律和伴发症状 特别注意神经系统定位关系,感觉异常 如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和电击感等，注意分布的范围、出现的形式，以及加重的因素等。 眩晕 眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚。询问时应注意与头昏鉴别。,瘫痪 发病急缓、瘫痪类型、性质、进展情况，伴发症状等可为定性和定位提供依据。 抽搐 注意询问最初发病的年龄、诱发因素、发作的先兆、抽搐的部位、抽搐的形式、伴随症状、发作的频率、以往的诊断和治疗情况。,意识丧失 发生的诱因、发生的
7、频率和持续时间、有无心血管和呼吸系统的症状、有无四肢抽搐、舌咬伤等伴随体征、意识丧失转醒后有无后遗症。 视力障碍 发生的情况、发生后持续的时间、视力障碍的表现。,神经系统检查,神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分。 通过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息。 包括高级皮层功能（意识状态与精神状态）、脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经等方面的检查。,高级皮层功能,意识 语言 认知功能障碍,脑神经检查,脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。,(一)嗅神经检查,嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻
8、孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。 功能障碍提示同侧嗅神经损害。 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,(二)视神经检查,视神经(optic nerve)视神经检查包括 视力 视野 眼底,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查,动眼(oculomotor nerve) ,滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。 1
9、、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。 2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。 3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3 - 4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检
10、者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查(续),上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。 眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害 眼球向外转动障碍展神经受损 瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。,(五) 三叉神经检查,三叉神经（trigeminus nerve） 1、面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。 角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。 2、咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼
11、肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。,(七) 面神经检查,面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。 1、视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。 2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。 3、味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,(八) 位听神经检查,位听神经(auditory nerve)包括前庭及耳蜗神经。 1、听力检查测定耳蜗神经的功能。
12、2、前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。,(九、十) 舌咽、迷走神经 检查,舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。 1、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消
13、失。 2、感觉 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,(十一、十二) 副神经检查,副神经(accessory nerve)检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。 舌下神经 (hypoglossal nerve)观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。,运动功能检查,运动包括随意和不随意运动，随意运动由椎体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。 （一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相
14、反方向测试被查者对阻力的克服力，并注意两侧对比。 肌力的记录采用0-5级的六级分级法: 0级完全瘫痪。,运动功能检查（续）,0级完全瘫痪。 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但较正常差。 5级正常肌力。 临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯
15、性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。,肌张力,肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。 1、肌张力增高 肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象锥体束损害。 强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直锥体外系损害。 2、肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。,不随意运动,不随意运动系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。 1、震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，
16、可有以下几种类型: 静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。 2、舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。 3、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。 手足搐搦低钙血症等。,共济运动,共济运动(coordination) 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。 1、指鼻试验被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。 同侧指鼻不准小脑半球病变 睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调 2、跟一膝一胫试验被检者仰卧，
