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1、护理查房肺炎,内一科 汪顺雅,姓名：刘秀兰 性别：女 年龄：77岁 职业：农民 主诉：咳嗽咳痰伴左下胸痛3天 入院诊断：两肺炎,病情介绍,1、病人一般资料,病情介绍,2、现病史,患者3天前即出现咳嗽咳痰，痰不多,偶有黄脓性痰,不易咳未给予特殊处理,但患者感左下胸痛不适.咳嗽咳痰时加剧,故今在家人的陪同下来院就诊查胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量积液,建议治疗后复查；心影增大。故入院,病程中,患者无发热,无胸闷,无心悸不适,无恶心呕吐,饮食睡眠可,大小便无异常.,病情介绍,3、既往史,平素体健，否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史，否认手术、外伤及输血史。,4、个人史
2、,5、家族史,父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史,生于原籍、无外地久居史，无工业毒物、粉尘、疫水接触史，否认吸 烟、酗酒史。,病情介绍,6、体格检查、实验室及器械检查,体温37.1 脉搏89次/分 呼吸20次/分 血压149/66mmHg 神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、无黄染、出血点及蜘蛛痣、未见肝掌及蜘蛛痣、浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心率89次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 检查:胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量积液，建议治疗 后复查；心影增大 10-25：复查胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量
3、积液较前稍好转 化验：甘油三脂 4.52mmol/L,I:经常变换患者的体位，以减少肺部淤血，促进炎症的吸收 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 遵医嘱吸氧，观察并准确记录吸氧效果 密切观察患者生命体征的变化，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，注意患者有无口唇紫绀，遵医嘱行心电监护，加强巡视 加强翻身拍背，予雾化吸入，必要时吸痰 O：患者生命体征及呼吸平稳,P1：气体交换受损：与肺部炎症有关,I: 保持病室温湿度适宜，2022，每日开窗通风2次，多休息 保证患者摄入足够的水分，以稀释痰液，利于痰液的清除 帮助患者取舒适的体位并经常更换，指导和鼓励患者进行有效的咳嗽。 给予患者正确翻身、拍背，
4、及时清除患者口鼻的分泌物，必要时吸痰，保持呼吸道通畅 注意观察咳嗽性质，痰液的量、颜色、性状等，准确记录 O：呼吸道保持通畅，能及时清除痰液,P2：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠，患者不会有效咳嗽有关,I:保证患者足够的休息，减轻心脏的负担 注意观察患者的神志、面色、呼吸、心率的变化，并及时记录，如有异常及时汇报医生 严格控制输液速度，遵医嘱予微量泵输注，保持液体匀速输入，以免发生心力衰竭 观察患者意识及肌张力等变化，若有烦躁、呼吸不规律等表现时，立即汇报医生，并配合抢救 O：患者无并发症的发生。,P3：潜在并发症：心力衰竭,I.卧床休息，保持室内空气新鲜，定时通风，室温1822为宜 鼓励
5、饮水，必要时静脉输液，出汗后及时更换衣服，做好口腔护理 监测体温：每4小时测体温一次并准确记录，并随时注意有无新的症状及体征的出现 体温超过38.5时遵医嘱予物理降温或药物降温 给予清淡的高热量、高维生素的流质或半流质饮食 O：患者体温正常。,P4：体温过高 与肺部炎症有关,I.创造良好的进食环境，如环境整洁，患者心情愉快 根据病情调节饮食量和进餐次数，可少食多餐 选择高热量、高蛋白、高维生素的食物，尽可能在色、香、味方面提高患者兴趣 清洁口腔，提高食欲 O：摄入足够的热量，体重无减轻,P5：营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关,I.主动亲近患者，鼓励患者尽可能放松以减少身体不适
6、感，缓解其恐惧心理，诊疗操作尽量集中 操作动作轻柔、细致，静脉穿刺尽量一针见血，必要时置管，以减轻患者痛苦 听取患者及家属的诉说，表示理解和同情，帮助患者树立战胜疾病的信心 O：患者与医务人员有亲近感，有交流和沟通的愿望,P6：焦虑、恐惧 与环境改变、静脉穿刺疼痛有关,I.向患者及家属讲解疾病症状，体征及并发症，及时合理用药对该病的重要性，消除焦虑、紧张情绪 合理安排看护人员，减少陪客，预防交叉感染，保持空气新鲜 介绍该病的相关检查，听取患者的诉说，表示同情和理解，鼓励提问，耐心解答，加强巡视，强调定期复诊的重要性 O：患者及家属了解疾病相关知识，积极配合治疗护理,P7：知识缺乏 与缺乏疾病的
7、相关知识有关,锻炼身体，增强机体抵抗力。 经常开窗通风，保持室内空气新鲜。季节交换时避免受凉。 避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。 保持口腔清洁，口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。 饮食：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛 奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。多进食及多饮水，忌食温热生痰的食物。 如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物，保持水分的摄入有利于毒素排出。,高热时宜卧床休息，保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动，注意初次起床时防止受凉。高热时给予温水降温，出汗多时及时更衣防止感冒，腋下体温38时请上医院治疗。 痰多难以咳出者，应每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽。呼吸困难时给予吸氧，可取半卧位或双肩垫高约2030。痰多时勤拍背促进痰液排出。 肺炎虽然可以治愈，但如若不注意，易复发。 戒烟酒，避免淋雨、受寒。尽量避免到人多地公共场所。及时治疗上呼吸道感染。 如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等情况，应立即就诊。,
