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1、第十五节 常见四肢骨折病人的护理,制作人：刘楠楠,一、骨折概述,概 述,骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。,病因,直接暴力外力作用部位发生骨折，如压轧、撞击、火器伤等引起的骨折。 间接暴力着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折、如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。 肌肉牵拉肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。 疲劳性骨折骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。 病理性骨折骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。,分类,按骨折端与外界是否相通分为 闭合性骨
2、折骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。 开放性骨折骨折处皮肤或黏膜破损，骨折端与外界相通，易引起感染。,分类,按骨折的程度及形态分类 不完全骨折骨骼连续性没有完全中断，依据骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。 完全骨折骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横骨骨折、斜骨骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。,分类,按骨折处的稳定性分为 稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横行骨折、嵌插骨折等。 不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位的骨折，如楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,临床表现,全身表现 休克较大的骨折或多发性骨折，
3、可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。 发热一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。,临床表现,局部表现 （1）一般表现疼痛和压痛、肿胀和淤斑、功能障碍等。 （2）骨折专有体征畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。,辅助检查,1. X线检查 可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。 2. CT MRI 检查可明确了解骨折类型和脊髓损伤程度。,骨折的并发症 早期,休克股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。 血管损伤骨折断端直接损伤血管，如肱骨踝上骨折可损伤
4、肱动脉、股骨下13及胫骨上13骨折可损伤腘动脉。 神经损伤肱骨干骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，腓骨骨折可损伤腓总神经，脊椎骨折可引起脊椎损伤。 脏器损伤颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。,骨折的并发症 早期,骨筋膜室综合征骨筋膜室内压力增高，使软组织血液循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期综合症，常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部皮肤苍白或发绀，常由骨折血肿组织水肿或石膏管过紧引起。 脂肪栓塞骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，
5、病情危急甚至突然死亡。 感染开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。,骨折的并发症晚期,（1）关节僵硬患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，以及关节囊和周围肌肉挛缩所致。 （2）骨化性肌炎关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。 （3）愈合障碍由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。,骨折的并发症晚期,（4）畸形愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合。 （5）创伤性关节炎发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。 （6）缺血性骨坏死如股骨颈骨折时的股骨头坏死。 （
6、7）缺血性肌挛缩如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。,骨折愈合过程,（1）血肿炎症机化期 骨折后，骨折端和周围软组织出血形成血肿，伤后68小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要23周。,骨折愈合过程,（2）原始骨痂形成 骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，成为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和骨髓腔内的血肿机化形成的纤维组织转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。内、外骨痂和连接骨痂三者融合，形成桥梁骨痂，即
7、原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要48周。,骨折愈合过程,（3）骨痂改造塑形期 原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断地被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期需要812周。,影响骨折愈合的因素,骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。 （1）全身性因素如老年、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。 （2）局部性因素如骨折的部位、类型、程度，治疗与
8、护理不当，骨折断端供血不良，周围组织情况差，骨折局部有感染均影响愈合。,治疗原则,1 复位 复位是将移位的骨折断端恢复正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。 （1）按复位程度分为解剖复位两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。功能复位两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。 （2）复位方法手法复位是最常用的复位方法。切开复位手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。持续牵引复位对骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用，包括牵引、皮牵引。,治疗原则, 固定 外固定常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定。小夹板固定主要适
9、用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节利于早期功能锻炼。但偶有固定不牢的可能，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。石膏绷带固定可按肢体形状塑形，干固后固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。 持续牵引牢固皮牵引和骨牵引。骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤口观察及换药，利于功能锻炼，但不能早期下床活动皮牵引力量小多应用于儿童及老年病人。 内固定复位准确且固定牢靠但具有创伤。内固定器材有多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。,治疗原则, 功能锻炼 是骨折病人功能恢复的重要保证，固定后即可开始功能锻炼，直至痊愈。
10、功能锻炼要遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。 功能锻炼早期（伤后12周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后36周）进行骨折部位上、下两个关节的活动，晚期（伤后68周）骨折已达临床愈合标准进行患肢全面功能锻炼。,护理问题, 有周围神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关 疼痛 与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关 有感染的危险 与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关 潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬及深静脉血管形成 有皮肤完整性受损的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关,护理措施促进神经、循环功能的恢复, 预防和纠正休克根据医嘱输液、输血及时处理出血
11、，保持血压在正常范围。 保暖注意温度和躯体保温，以改善微循环。 取合适体位，促进静脉血回流根据骨折的部位、程度、治疗方法和有无合并其他损伤等采取不同体位。休克病人取平卧位患肢肿胀时，遵医嘱用枕头或悬吊牵引抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合症发生时，则避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持功能位，避免受压，造成足下垂畸形。 加强观察观察病人的意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环，如毛细血管再充盈时间、患者骨折远端脉搏情况、皮肤和色泽、有无肿胀及感觉和运动障碍。
12、,护理措施减轻疼痛,（1）药物镇痛按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。 （2）药物方法止痛可用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻伤肢水肿，起到减轻疼痛的作用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。,护理措施预防感染,检测病人有无感染症状和体征定时测量病人的体温和脉搏。体温和脉搏明显增高时，常有提示感染发生。若骨折处疼痛减轻后有进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。 加强伤口护理严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。 合理应用抗菌药物遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。 体位无禁忌者可经常变更卧位，
13、预防压疮和坠积性肺炎的发生。,护理措施牵引的护理,心理护理多和病人沟通，向病人解释牵引的必要性和安全性，解除顾虑，安心接受治疗。 观察病情观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。 对抗牵引一般床脚抬高1530 以对抗牵引力量。 保持有效牵引随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，滑轮是否灵活，牵引锤是否拖地等现象，并及时纠正。,护理措施牵引的护理,并发症的护理 1）皮肤破溃、压疮皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引。预防压疮，保持床单位整洁，在骨突起处加保护垫，多按摩、擦浴。 2）牵引针滑脱主要是钻孔
14、过钱，重量过大引起骨质撕脱。预防方法选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。 3）牵引针孔感染保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，在针孔处滴75乙醇，每日2次，无菌敷料覆盖。如针孔感染，应及时处理，必要时拔针换位牵引。,护理措施牵引的护理,并发症的护理 4定时测量没测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。 5)足下垂牵引式足部保持功能位，卧位时足部不要压重物，盖棉被要有护架。 6）关节僵硬骨折复位固定后，要遵循循序渐进的原则进行功能锻炼。 7）坠积性肺炎长期卧床、呼吸不畅、咳嗽无力等均可引起坠积性肺炎。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身、拍
15、背，给予雾化吸入。 8）泌尿系感染和结石鼓励病人多饮水，增加尿量，预防泌尿系感染和结石。,护理措施石膏的护理,（1）石膏干固前护理 1）禁止搬动和压迫打好石膏后用软枕垫好，在干固前易折断和变形，搬时用手掌托起，严禁用手指捏和压迫，以防局部向内凹陷。 2）加速干固与促使石膏加速干固可提高室温、加强通风、灯泡烘烤、红外线照射等。但要防止烫伤。 （2）保持石膏清洁、干燥尤其会阴部位易受大小年感染，在包扎石膏时开窗应大小适宜。在换药之前，用纱布将换药窗口围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。 （3）观察血液循环和神经包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意
16、观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧，应及时通知医生处理，防止发生骨筋膜室综合症。,护理措施石膏的护理,（4）并发症预防及护理 1）压疮包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。如出现局部持续疼痛，要警惕压疮。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。 2）失用性骨质疏松和关节僵硬长期卧床，石膏制动，引起骨质钙化，疏松。关节固定不动发生关节僵硬。预防办法是加强功能锻炼。 3）化脓性皮炎长期石膏固定，皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮肤瘙痒、出现水疱，或用异物伸入石膏抓痒，使局部损伤感染。 4）骨筋膜室综合征两种原因可引起骨筋膜室综合征。一是骨筋膜内肿胀、出血，压力增高，此种常见于前
