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1、等级医院评审 -现场追踪检查,*中医医院医务科 * 2013年6月,实地考查内容,院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置,检查范围,内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科等。,检查方法,临床科室： （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院
2、感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯累计时间等记录。,检查方法,（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。 （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。,检查方法,（5）
3、现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 （6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。,洗手时机,洗手的五个重要时机,职业防护,标准预防 (一)标准预防的内容包括 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分
4、泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须采取防护措施； 2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传传播； 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。,职业防护,(二)标准预防的具体措施包括 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套； 2.脱去手套后立即洗手； 3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手； 4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩
5、、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙； 5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤； 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。,医疗废物的分类,感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物,个案追踪,追踪检查之一： 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。,个案追踪,追踪检查之二： 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模
6、拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录 终结报告医院有无 报告卫生主管部门 医院相应的制度和培训。,临床分离前五位病源微生物名称,*菌 *菌 *菌 *菌 *菌,表葡,大肠,金葡,铜绿,？,个案追踪,追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。,多重耐药菌的概念（MDRO） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药
7、物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE,无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同， 并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。,个案追踪,追踪检查之四： 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管
8、记录。,重点部位医院感染防控,手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）,手术前患者的准备,1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善营养不良状况、提高机体抵搞力 2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有致病菌定植于病人的机会 3、若无禁忌症，术前应洗澡； 4对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物 5避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃毛须在进入手术室之前进行,手术工作人员的准备,保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要
9、佩带珠宝 在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净 用适当的消毒剂进行至少2-5 分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上 在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套,手术中的预防控制措施,1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机最为关键 *医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行） 围术期用药时间：术前30分钟1小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3小时，术中应追加一次。,手术中的预防控制措施,2正确消毒手术部位的皮肤 用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆
10、方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流,手术中的预防控制措施,3尽量采取加温措施，保持病人正常体温 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104),手术中的预防控制措施,4对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定； 5减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈； 6需引流的切口
11、，首选闭式引流； 7尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切；,手术中的预防控制措施,8感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术； 9特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间； 10手术过程中手套意外破损应立即更换。,手术后的预防控制措施,1加强术后护理； 2换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序； 3手
12、术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生； 4对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； 5严格执行手卫生规范。 6 监测、分析、报告手术部位感染。,预防手术部位感染措施,小结 1、控制血糖、提高机体抵抗力 2、缩短术前住院时间 3、选择最佳围术期用药时机 3、手术全程保持病人正常体温 4、手术过程严格无菌技术操作 5、正确的术后换药 6、加强术后护理,个案追踪,追踪检查之五： 类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手术切口现病历（抽查份归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况
13、查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。,个案追踪,追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。,个案追踪,手术室： （1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。 （2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。,个案追踪,（3）检查制度：除常规制度外，还应检查
14、：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。 （4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。,个案追踪,（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，类手术切口预防性抗菌药物使用情
15、况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染制度及相关知识掌握情况。 （6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。,个案追踪,（7）追踪检查： 追踪检查之七： 环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。,个案追踪,追踪检查之八： SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌
16、握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。,个案追踪,追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品查物资购进部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况医院感染管理科审核记录、质量验证物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。,个案追踪,3、消毒供应中心（CSSD）： （1）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。 （2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展
