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1、教学查房-梗阻性黄疸的临床诊治,复旦大学附属浦东医院 外科教研室、普外科、肝胆专科 住院医师规范化培训外科学基地,(三步法),参与教学查房的主要团队,查房组织者：邹奇（主治医师） 床位医师：张重捷 （床位医师） 规培医师：潘健健（全科规培基地）,STEP 1示教室 提出教学查房目的 要求 时间,本次查房的目的、要求、时间,目的和要求： 掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗 重点：黄疸的鉴别诊断 第一步 示教室 查房前准备工作（5分钟） 第二步 病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟） 第三步 示教室，讨论（25分钟）,STEP 2病房床旁教学 床边指导、印证、补充、纠错、示范,ST
2、EP 3示教室 讲解、分析、提问、总结、评估,外二8床季林宝病史资料,病人资料,患者季林宝，女，76岁 主诉：因“体检发现胆红素高20天“入院。 现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。 患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未见明显下降。,病人资料,既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏
3、高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否认传染病史。预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一周内否认用药史。 体格检查：T：37.0 BP：137/83 mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。,辅助检查,2017-6-9祝桥社区卫生服务中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI
4、 109.5umol/l。 2017-6-22 尿常规检验报告：尿胆红素 2+P。 血常规检验报告：正常。 免疫检验报告：乙肝表面抗体 38.10mIU/mL ，乙肝病毒e抗体 99.80Inh% ，乙肝核心抗体 29.10C.O.I 。 生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸 3.37pmol/l ，糖类抗原199 3461.99U/ml 。 生化检验报告：载脂蛋白E 101.02mg/L ，血葡萄糖 7.10mmol/L ，白球比例 1.13，总胆红素(钒酸) 193.0umol/L ，直接胆红素 135.0umol/L ，间接胆红素 58.0umol/L ，碱性磷酸酶 217U/L ，丙氨酸
5、氨基转移酶 151.0U/L ，门冬氨酸转移酶 115.0U/L ，-谷氨酰转移酶 615.0U/L ，总胆固醇 5.44mmol/L ，甘油三酯 2.41mmol/L ，高密度脂蛋白 0.60mmol/L ，低密度脂蛋白 3.65mmol/L ，载脂蛋白-A1 0.69g/L ，载脂蛋白-B 1.27g/L ，前白蛋白 147mg/L ，胆汁酸 27.62umol/L 。,辅助检查,2017-6-21心电图:正常心电图。 2017-6-22心超:左室舒张功能减退。 腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。 肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒烟或 避免烟
6、雾定期呼吸专科门诊随访. 2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位；建议增 强进一步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。 2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。 上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增强；右肾囊肿。,辅助检查,讨论-病史特点 -诊断 -鉴别诊断 -治疗方案,该患者病例特点,诊断 诊断依据,鉴别诊断,Pathophysiologic classification of Jaundice,Hemolytic Jaundice Hepatic Jaundic
7、e Obstructive Jaundice(Cholestasis) Congenital Jaundice,（血胆红素）,葡萄糖醛酸胆红素,（肝胆红素/结合胆红素）,正常胆红素 代谢途径,溶血性黄疸(hemolytic jaundice) 胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）： CB：轻度增加； UCB：明显增加； CB/STB：0.2。 尿内胆色素： 尿胆红素：阴性； 尿胆原（mol/L）： 明显增加。,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿，严重的可有急性肾功能衰竭 慢性溶血：脾肿大 贫血：苍白、乏力、头昏,肝细胞性黄疸(h
8、epatocellular jaundice) 胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）： CB：中度增加； UCB：中度增加 ； CB/STB：0.2，0.5。 尿内胆色素： 尿胆红素：阳性； 尿胆原（mol/L）： 正常或轻度增加。,临床表现,黄疸：浅黄至深黄(与肝细胞损害程度有关)，皮肤有时瘙痒，尿色黄，粪便颜色正常。 肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,阴黄,梗阻性黄疸(obstructive jaundice) 胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）： CB：明显增加； UCB：轻度增加； CB/STB：0.5。 尿内胆色素： 尿胆红素：强阳性； 尿胆原（mol/L
9、）： 减少或缺如。,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色 皮肤搔痒 粪色浅甚至白陶土色 尿色深,辅助检查,2017-3-19：腹部CT：胆囊增大，肝内胆管扩张；胰腺形态不规则，胰腺头体部软组织增厚，建议CT增强。 左肾钙化或小结石；腹腔、盆腔积液；左侧附件区类圆形囊性低密度灶；直肠壁局部增厚。请结合临检及B超。附见右侧少量胸腔积液。 2017-3-21我院B超：胆囊肿大，胆汁淤积 胆道肝外不全梗阻 胰体部实性低回声：考虑MT可能 。 2017-3-19尿常规检验报告：尿亚硝酸盐 +P，尿糖 3+P，尿胆红素 3+P。 3-19血常规检验报告：白细胞计数 4.43*109/L ，中性细胞比值 81.
10、0% ，血红蛋白 99.00g/l ， 2017-03-20 生化检验报告：糖类抗原-125 61.6U/ml ，糖类抗原199 616.70U/ml ，癌胚抗原 16.70ng/ml 2017-03-20 肝肾功能：血葡萄糖 13.90mmol/L ，总胆红素(钒酸) 328.0umol/L ，直接胆红素 231.0umol/L ，间接胆红素 97.0umol/L ，碱性磷酸酶 408U/L ，丙氨酸氨基转移酶 175.0U/L ，门冬氨酸转移酶 114.0U/L ，-谷氨酰转移酶 937.0U/L 。,CAUSES OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE,1-STONES 2-ST
11、RICTURES; BENIGN 3-CA. HEAD OF THE PANCREASE 4-CHOLANGIOCARCINOMA 5-PERIAMPULLARY TUMOUR 6-PRESSURE FROM OUTSIDE;L.N.,M.SYN. 7-CHOLEDOCHAL CYST 8-PARASITES; FILLING THE LUMEN,治疗方案: 完善检查,对症治疗 手术治疗： 良性：胆道探查、T管引流（开腹、腔镜） 胆肠吻合 ERCP取石、乳头切开、安放支架 恶性：胰十二指肠切除术（Whipple手术） 内引流术（胆肠吻合术） ERCP放支架 肝脏移植手术,WHIPPLES OPERATION,小结,三种黄疸鉴别,思考题,结石、癌肿引起的梗阻性黄疸的鉴别,进一步学习资料,全科高等学校教材外科学第八版 黄家驷外科学第六版,谢谢各位的参与！,
