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1、无创通气操作流程,郝景锋,Philips HHS,2014-6-28,什么是无创通气?,概念,无创通气(Non-invasive Ventilation,NIV) 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 有创:建立人工气道 无创通气 急救气囊 面罩麻醉 无创负压通气 无创正压通气:NIPPV,连接方式不同,接口/口含管,鼻/面罩,喉罩,气管插管,气管切开,经鼻,经口,有创通气,无创通气,人机连接的选择,鼻塞 鼻罩 口鼻面罩 全面罩 头罩,6,NIV,急诊科,ICU,普通病房 (呼吸、心内、神内、 妇产、儿科),围手术期 (外科、麻醉),康复治疗,家庭长期治疗、社区保健,无创通气的应用范围
2、,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创正压通气适用患者类型,心跳/呼吸停止 需要立即插管 -呼吸驱动力不够 -上气道阻塞 血流动力学不稳定 -收缩期 BP 90 mm Hg - 无法控制的心律失常 - 感染性或心源性休克,J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91,NIV的禁忌症,患者不配合 -极度烦躁 -意识不清 -无法保护气道 无法清除气道分泌物 -气道分泌物丰富 -吞咽功能缺失,面部原因 -严重面部创伤 -颅面部术后 -面部或鼻咽部解剖学结构异常 近期上消化道手术 严重的肺大泡
3、未经治疗的气胸,J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91,NIV的禁忌症,病人幽闭症:紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,NIV的副作用和并发症,NIV的成功取决于,依从性 人机同步 触发灵敏度 漏气补偿,防止插管 升高PaO2 降低PaCO2 缓解呼吸困难的症状 降低呼吸做功 帮助呼吸,缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量,无创正压通气的治疗目标,中到重度呼吸窘迫 呼吸急促(RR 24 BPM) 充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min; 动用辅助呼吸肌或反常呼吸 血气分析异常 pH 45 mm Hg 氧合指数(PaO2:FiO2) 200,Resp
4、ir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89,NIV的应用指征,无创有创通气的关系,无创通气时的“漏气”,可允许漏气(intentional air leak),非允许漏气(unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,漏气对BiPAP的影响,自动触发的影响 S/T 切换 IPAP上升不良,没有“漏气补偿”机制的呼吸机不适用于无创通气,如何进行无创通气?,NPPV的基本工作程序,(Mehta S 和 Hill NS AJRCCM,2001),NPPV的基本工作程序,(Mehta S 和 Hill NS AJRCCM,2001
5、),无创正压通气的操作流程,病人的选择 病人的教育 操作前的准备 通气模式的选择与参数的调节,病人选择,合适病人 可以尝试试用者 不宜使用者,病人的教育,NPPV的意义 可能不适的感觉 强调不因无创通气而影响排痰,进食水 拆除与连接方法,操作前机器准备,呼吸机保养,备用状态;滤网清洁、更换 呼吸机管路;装置(单管路-呼气装置必需,“漏气孔”) 合适的呼吸机 体位:半卧位 合适面罩:治疗成败的关键之一 固定面罩重要性,通气模式选择,通气模式类型 控制通气:PCV 自主呼吸模式:BiPAP S/T,PAV,CPAP 模式选择 病情较重者:PCV 病情不稳定者或夜间低通气者:BiPAP S/T 对于
6、I型呼吸衰竭和OSAS患者:CPAP,BiPAP呼吸机的通气模式,S:自主呼吸模式 T:时间控制模式 S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP:持续气道正压通气模式 PC:压力控制模式 PAV:成比例辅助通气模式,潮气量(VT),定义: 指在静息状态下每次吸入或呼出的气量。设定的潮气量通常指吸入气量。 正常情况下:成人:8-12ml/kg 肥胖低通气的病人:15ml/kg,呼吸努力程度 气道阻力 肺顺应性(肺的弹性阻力) PS,影响潮气量的因素,呼吸相关名词,分钟通气量( MV),定义:潮气量与呼吸频率的乘积=VTRR。 静息时,MV为68Lmin。,呼吸机的帮助:通过增加呼吸的潮气量
7、,满足MV的需求,呼吸频率(RR),定义:每分钟呼吸的次数称为呼吸频率。 成人:平静时的呼吸频率约为每分钟16-20次;,双水平气道内正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP): 吸气相正压(Inspiratory Positive Airway Pressure,IPAP) 呼气末正压(Expiratory Positive Airway Pressure,EPAP) 每一次吸气相提供一个较高水平的正压,即IPAP; 每一次呼气相提供一个较低水平正压,即EPAP。,BiPAP的概念?,BiPAP呼吸的通气模式,BiPAP 呼吸机的通气模式:CPA
8、P、S、S/T、 T、PC(Synchrony),CPAP持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力,帮助病人打开气道。 患者类型:主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。 设置参数:CPAP,P,T,CPAP,BiPAP呼吸的通气模式,S自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气,呼吸机仅提供压力支持,病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间。 患者类型:自主呼吸良好的病人 设置参数: EPAP(呼气压) IPAP(吸气压),IPAP EPAP,患者触发,T时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机
9、送气,呼吸机完全控制病人的呼吸。 患者类型:无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 设置参数: EPAP(呼气压) IPAP(吸气压) BPM(控制通气频率) Ti(吸气时间),BiPAP呼吸的通气模式,IPAP,EPAP,Ti,BiPAP呼吸的通气模式,S/T自主呼吸与时间切换模式(万能模式),当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时,为S模式 当病人的呼吸周期大于后备通气频率时,为T模式 自动切换点:后备通气频率对应的周期 举例:如:BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,则呼吸机等待6秒, 如病人在6秒内能触发呼吸机,呼吸机则为S工作模式,相反为T模式 患者类型:各类呼吸疾病患者 设
10、置参数: EPAP(呼气压) IPAP(吸气压) BPM(后备通气频率) Ti (T模式下吸气时间),患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,PC压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时,呼吸机除提供IPAP和EPAP外,还控制病人的吸气时间,但不控制呼气时间;当病人的呼吸周期大于后备通气频率时,为T模式 患者类型:主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 设置参数: IPAP( 吸气压) EPAP(呼气压) BPM( 后备呼吸频率) Ti(呼吸机控制吸气时间),BiPAP呼吸的通气模式,患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,吸气时间为机控,BiPAP呼吸的通气模式,AV
11、APS平均容量保证压力支持(S,S/T,T,PC均可启用) AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力 AVAPS需要设置: 目标潮气量Vte IPAP max : IPAP min: EPAP 三大患者类型: 肥胖低通气的患者 COPD患者 限制性肺病患者,人机同步是关键 灵敏的吸气触发与呼气切换可保证人机协调 漏气情况下维持有效通气 Auto-Trak(自动追踪灵敏度技术),无创呼吸机性能主要指标,自动漏气补偿超过 60LPM,多种无创通气特有的触发技术,触发灵敏度自动调节,完美的人-机同步, 确保减少了患者呼吸功耗,呼吸更轻松。,设置压力 设置呼吸频率 设置压力上升时间 设置压力延
12、迟上升时间(Ramp) 舒适度Bi-Flex设置 设置报警信息,呼吸机参数设置:,压力设置:IPAP,EPAP,设置压力,EPAP的目的:,IPAP的目的:,最初压力设置 IPAP: 8-10 cmH2O EPAP: 4-5 cmH2O,然后参照血气值。,患者类型: I 型呼吸衰竭(低氧血症) II型呼吸衰竭(低氧血症+CO2潴留),防止气道塌陷 增加功能残气量 抵消内源性PEEP 减少CO2 重复呼吸 改善氧合,增加通气量,后备频率设置目标: 一旦出现中枢性呼吸暂停,维持有效通气 降低呼吸做功,让呼吸肌得到最大程度的休息,S/T将后备频率设置为患者自主呼吸频率-23次,Ti (Second)
13、 = (60 / RR) x Ti%,Ti %from 25%to 33%,阻塞性肺疾病患者,限制性疾病患者,Ti% from 33% to 50%,设置呼吸频率,S/T模式: 需要设置后备呼吸频率以保障通气安全。 T模式: 设置的呼吸频率,是呼吸机完全控制通气。,压力延迟上升 是一个提高舒适性的性能设置,在设定时间过程中 渐进性的将目标压力支持输送给患者。 设定参数: 举例: Ramp 起始压力: 4cmH2O 时间: 35min 目标IPAP: 14cmH2O EPAP: 7cmH2O,设置压力延迟上升(Ramp),起始压力(EPAP) 时间(0-45分钟),启动,35Min,4cmH2O
14、 0cmH2O,7cmH2O,14cmH2O,设置压力延迟上升(Ramp),压力波形:,通过缓慢的压力上升,从小压力过度到治疗压力,让病人感觉更舒适。,设置压力延迟上升(Ramp),舒适度Bi-Flex设置,档位: 1-3档可选 压力波形:与患者呼吸努力和档位设置都有关。,注:Bi-Flex选项只有在S模式下才能设置。,修饰后的压力曲线更接近患者的流速曲线,患者呼吸更自然、更舒适。,管道脱落报警 窒息报警 潮气量报警 设置的值为监测到以上事件一时间后呼吸机自动报警,单位是秒。 低分钟通气量报警 设置的值为最低分钟通气量,单位是L/Min。 低于此值,呼吸机自动报警。,设置报警,进行无创通气之前
15、参数设置,设置初始通气参数 模式: S/T IPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2O BPM: 8次/分 Ti:1.5秒,设置初始报警参数 High Pressure高压:40cmH2O Low Pressure低压:10cmH2O Low P Time低压延迟报警:60秒 Apnea窒息时间:20秒 Low Min Vent低分钟通气量:3L High Rate高呼吸频率:35次/分 Low Rate低呼吸频率:8次/分 Disconnection面罩脱落:On,IPAP设置 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O,以潮气量足够,病人舒适为准;EPAP上调时,IPAP随即上调;I
16、PAP一般12-20cmH2O EPAP设置 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O,以氧饱和度90%以上,病人不觉呼气困难为准;EPAP一般4-8cmH2O;ARDS可达15cmH2O BPM S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期,一般设置8-12次/分,根据病情调节通气参数,NPPV使用时的管理,呼吸困难的改善程度,呼吸频率,口鼻面罩是否合适,呼出气的潮气量,气道分泌物,血氧饱和度,血压、心率、血气分析,病人感觉舒适,同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高,SpO290% 上机1-2小时后,PaCO2改善,肺性脑病加重,病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,有创机械通气,NIPPV操作原则,循序渐进 充分交流 床旁监测 适时切换,Performance,E,E,