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1、心胸外科 马达,胸腹联合伤,（combined thoracoabdominal injury，CTI）,胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括膈肌损伤。 胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包括膈肌损伤。,分类,开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤,闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤,(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤 (2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤,胸廓损伤 肺挫伤 膈肌损伤 血气胸 腹腔脏器损伤 腹腔脏器进入胸腔内压迫肺组织,损伤,临床表现,1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、
2、呼吸困难、血胸和气胸 2.以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂引起出血、腹膜炎的表现 3.同时有胸部伤和腹部伤的表现 4.严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均不突出。,开放性损伤,又称穿透性联合伤 战时多见，约占胸部穿透伤的1027。正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平，做重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。因此，任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸腹联合伤。,特点,绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由腹部进入胸部。两则膈肌损伤的发生率大约相等，或左侧稍多于右侧。多数的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤、胸壁血管损伤和
3、肋骨骨折等，引起血胸或（和）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占61，左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎症和感染。,闭合性损伤,平时多见，约占严重胸部伤的47，占严重腹部伤的22。常见原因为交通事故，其次是高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压，压差约720厘米水柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的钝性暴
4、力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。,特点,膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾起缓冲作用。膈肌破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。 由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸
5、音减弱或消失或可听到肠鸣音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。,临床表现,查体时发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音。 腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部CT上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右侧胸腔，纵隔向健侧移位。 对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂（碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可注入人工气腹200300毫升，立位拍片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。,诊断,（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常
6、规检查方法。 （2） B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积血状况。 （3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无；若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝 （4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。,手术治疗,胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需手术治疗。 若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂口予以修复或切除。 若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开胸而只需行闭式引流术。,若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹腔脏器损伤时，必须紧
7、急开胸探查处理胸内脏器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。,由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并伤多，约有1312病例是在开胸或开腹探查手术中才发现。因此，医生应对其提高警惕，术中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为1826，其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5。,急救处理,胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法控制，因此，提高救治效率的关键在于缩短院内术前时间。救治措施的是否及时、适当，直接关系到后续治疗的成败。 1） 对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸。 2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给养，必要时予气管插管或器官切开及呼吸机辅助呼吸。,3）迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。 4）及时体检及辅助检查，明确诊断，做好术前准备。 5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦评估伤情，为手术人员的选择提供帮助,小结,胸腹联合伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。,谢 谢 ！,
