病历书写分析(丁)

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1、病历书写分析示例,丁水云,示例1A组甄群弟 第4次建床,主诉：骶、右臀部皮肤溃烂3天。? 现病史：患者于？14年3月因言语含糊、反应迟钝到中心医院治疗，诊断“糖尿病并高渗综合征、肺部感染、泌尿系感染”，经补液、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖血压治疗，症状减轻后出院，出院后留置胃管、尿管，卧床，期间发现骶尾部皮肤溃烂2*3cm。3月21号到我科治疗，诊断为?肺部感染、褥疮，经?抗感染、控制血压、血糖，清洗换药等治疗，患者病情较前好转，骶尾部皮肤溃烂缩小?1*cm，无渗出液。6月到12月又因褥疮在我科治疗，经清洗换药治疗后褥疮痊愈，3天前家属又发现患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm溃烂，有

2、少量渗出液，无脓性分泌物，家属要求建立家床治疗。患者近来无咳嗽、咳痰，无发热，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。,既往史：有“高血压病史多年，服用厄贝沙坦控制血压，血压稳定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在7-12之间，“桥小脑角脑膜瘤术后”9年，“双侧乳腺增生并囊性结节”病史半年。无心脏病病史。否认肝炎肺结核史，无外伤史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。,诊断： 1.褥疮 2.2型糖尿病 3.高血压2级(极高危） 4.桥小脑角脑膜瘤术后 5.双侧乳腺增生并囊性结节,B组陈焕好 第5次建床,主诉：双髋关节疼痛伴下肢放射性疼痛、活动受限9年余。 现病史：患者于约9

3、年前后出现双髋关节疼痛伴活动受限，疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射，并有麻木感，站立及行走时加重，下蹲困难。曾多间医院诊治，诊断为“股骨头缺血性坏死”，治疗效果欠佳（具体不详），于今2007年在五邑中医院行“左股骨头置换术”，2010年在白石正骨医院行“右股骨头置换术”，术后病情减轻，仍有髋关节疼痛、活动受限，今为继续诊治而到我科建床，患者近来精神一般，食欲、睡眠正常，大小便正常。,诊断： 1、双侧股骨头置换术后 2、高血压2级 3、L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴变性 3、腰椎退行性变,C组黎东堂第1次建床,主诉：劳力性气促、心悸10年余 现病史：患者2005年2月前始无明显诱因反复

4、出现憋气、气短、心悸，于活动时出现，休息1-2小时后自行缓解，休息时也出现上述症状，且间断出现双下肢水肿，曾在外院多次诊治，诊断为“ 1、扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全（轻-中度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度）心房颤动、心房扑动 肺动脉高压（轻度） 心功能级2.高血压2级（极高危）3.高尿酸血症4.胆囊炎5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后”，予以利尿、降压、改善心肌重构及代谢、抗血小板凝聚等治疗，症状好转后出院。现家属为求治疗，第一次在我家庭病床建床，患者近来腰背部疼痛，精神、睡眠差，食欲正常，大小便无异常。 既往史：有“高血压”病史30年，口服“维尔亚”；2005年5月在省人

5、民医院行三尖瓣峡部消融术，术程顺利，术后一般情况良好。“高尿酸血症”6月，口服“苯溴马隆”控制；“高脂血症”，口服“瑞舒伐他汀钙”降脂；否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，无尿道外伤，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种史欠详细。,诊断： 1.扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全（轻-中度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 心房颤动、心房扑动 肺动脉高压（轻度） 心功能级 2.高血压2级（极高危） 3.高尿酸血症 4.胆囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后,F组梁连英第7次建床,主诉：右侧肢体乏力2年余。 现病史：患者2012年7月2日无明显诱因突发头晕伴恶心1天，当时无呕吐，无意识丧失

6、，在市中心医院诊断为“左侧丘脑出血破入脑室”，行腰大池外引流术及脱水、止血、营养支持对症治疗，病情稳定出院，遗留右侧肢体乏力。曾于2013年5月始8次以“脑出血后遗症”在我家床建床，行康复治疗，患者恢复尚可，现为进一步行康复理疗，第9次以“脑出血后遗症”收入我家庭病床。患者近来精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便正常。 既往史：“高血压病3级”病史11年余，现一直规律服“氢氯噻嗪、比索洛尔”等药物，血压控制尚可；1年半前行“腰大池外引流术”，曾有“高甘油酯血症”病史，规律服用“非诺贝特”后好转，生化检查未见甘油三酯异常；有“高脂血症”4月余，现服“辛伐他汀”治疗，效果一般；“慢性胃炎”病史1年半余

7、，规律服用“奥美拉唑”治疗，病情较为稳定。否认肝炎、肺结核等传染病史，无食物、药物过敏史。,诊断： 1、脑出血后遗症； 2、高血压病3级（极高危组）; 3、慢性胃炎； 4、高脂血症。,H组周启文第6次建床,主诉：右侧肢体乏力16个月余。 现病史：患者2013年10月突发右侧肢体乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无二便失禁。江门市五邑中医院住院治疗，头颅CT：左侧颞顶叶脑出血。经营养大脑，改善脑循环等治疗后好转出院。遗留右侧肢体乏力。2013年至2015年我院家庭病床治疗，经治疗后病情稳定撤床，今为继续治疗，予办理第六次建床。患者精神好，无饮水咳呛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，饮食及睡眠正常，大

8、小便正常。 既往史：发现“高血压“16个月余,五邑中医院治疗，口服氨氯地平，血压控制良好。否认肝炎、肺结核等急性传染病史，否认糖尿病史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物、食物及接触过敏病史。,入院诊断：1、脑出血后遗症 2、高血压1级（中危组）,L组邓有胜 第5次建床,主诉：左髋关节疼痛5年余。 现病史：缘患者于2009年因外伤致左髋关节疼痛伴活动受限，渐行走困难，疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射，并有麻木感，站立及行走时加重，下蹲困难，需助力器扶行。曾于2010年6月7日在新会中医院腰麻下行“左全髋关节置换术“，术后遗留肢体活动受限，为进一步系统康复，2013.08.14至今曾4次

9、以“股骨头缺血性坏死”收住我家床，经治疗后，病情改善，今为继续治疗第5次以“股骨头缺血性坏死”收住我家床。患者近来睡眠、胃纳尚可，大小便正常。 既往史：2010年6月7日在新会中医院腰麻下行“左全髋关节置换术“。否认高血压、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染性疾病史，否认输血及中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,L组梁成堂 第5次建床,主诉：右侧肢体乏力5年余。 现病史：患者于2009年无明显诱因出现右上肢不能握筷，渐进性出现右侧肢体乏力，无眩晕、呕吐，无抽搐及大小便失禁，神志清，前往市中心医院诊断为“脑梗塞“住院期间经控制血压、抗血小板凝集等对症支持治疗后，病情稳定，遗留右侧肢

10、体乏力，未曾康复治疗过，今为求系统康复治疗而来我院，拟“脑梗塞后遗症“收住我科，患者近来睡眠、精神尚可，胃纳正常，小便多（白天约10次左右），无尿急、尿痛，大便干结。 既往史：既往有“高血压病”病史5年余，血压最高时160/100mmHg，未规律服药，现血压控制情况不详，发现“糖尿病”1年余，未规律服药，近来监测血糖未见异常，有“颈椎间盘变性、腰骶椎间盘变性“病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 。,T36.5 P70次/分 R20次/分 神志清，跛行入院。心率68次/分，心律齐整。 诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.高血压病2级（极

11、高危）； 3.颈椎间盘变性； 4.腰骶椎间盘变性。,专科情况：神志清，言语清晰，对答切题，记忆力减退，定向力、计算力正常。双侧眼球各方向活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，双侧软腭提升有力，咽反射稍迟钝，伸舌无明显偏斜。颈肌僵硬，颈椎棘突间无明显压痛，右臂丛神经牵拉试验（+），腰肌僵硬，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间压痛，双下肢直腿抬高试验（-），双“4“字征（-），双下肢无浮肿。右上肢肌力级，可上举过肩；右下肢肌力级，抬高离床约40cm，余肢体肌力及肌张力正常；右侧腱反射亢进，余生理神经反射存在。未见共济运动失调，深浅感觉

12、对称，颈软，布氏征（-），克氏征（-），右Hoffmann征（+），右侧巴氏征（+），余病理征未引出。 辅助检查：暂缺,K组谭瑞华第6次建床,主诉：双下肢乏力3年余。 现病史：缘患者于2011年6月份因“血糖升高13余年，双下肢无力2天“，在市人民医院诊断为“脑梗塞“，予改善循环、降糖降压、营养神经、补充电解质、降脂等对症支持治疗，病情稳定后出院，遗留双下肢乏力，跛行。曾在我院家庭病床及康复科进行康复治疗，症状有所好，今为继续系统康复而以“脑梗塞后遗症“收入我家床，患者近来神志清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热畏寒，无明显饮水咳呛，胃纳可，大小便正常。 既往史：“高血压病“病史10年余，服“波

13、依定“降压，血压控制尚可，血糖高13年余，注射胰岛素（早20iu、晚18iu）进行降糖，血糖控制尚可，否认肝炎、肺结核等急性传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物及接触过敏病史。 个人史：出生原籍，无疫区及疫水接触史，从事家务农业劳动，生活工作条件一般，否认毒物及放射性物质接触史，无吸烟、无酗酒等不良嗜好。 月经婚育史：闭经多年，闭经后阴道无异常分泌物，适龄结婚爱人、孩子体健。 家族史：否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。,P82次/分。心率79次/分，心律齐整，。双下肢肌力IV+级，双上肢肌力V-级，肌张力不高，肌张力正常，深浅感觉对称，生理性神经反射正常，未引出病理性神经反射。

14、辅助检查：2014.02.24本院生化全项示：甘油三脂3.0；UA：411um；CREA：197mmol/l；urea：9.4mmol/l；esr：125mm/h;C反应蛋白：弱阳性。2011年6月5日市人民医院头颅CT示：1、双侧基底节区、左侧丘脑多发腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩。 诊断：1.脑梗塞后遗症； 2.高血压病3级（极高危组）； 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变： 4.糖尿病周围神经病变； 5.糖尿病肾病 肾性贫血； 6.高脂血症。,G组陆柳霞,主 诉：左侧髋关节功能障碍4年余，伴双髋关节疼痛2年。 现病史：患者于4年余前因“左侧股骨头缺血性坏死”，在五邑中医院行“左侧人工全髋关节置换

15、术”，术后遗留左髋关节功能活动障碍，扶助力器可缓慢行走。2年前始出现双侧髋关节疼痛，站立及缓慢行走时疼痛明显，下蹲困难，与天气变化无明显关系。曾于2013.03.19至2014.08.06期间，先后6次以“左侧人工髋关节置换术后功能障碍、右侧股骨头缺血性坏死、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、高血压病2级（极高危组）、脑梗塞后遗症、骨质疏松”在我院家庭病床建床治疗，予控制血压、改善循环、抗骨质疏松、护胃等对症治疗，病情稳定撤床。今为继续治疗，遂第7次建立家庭病床。患者近来精神可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，胃纳、睡眠尚可，大小便正常。,既往史：有“高血压病2级（极高危组）”病史多年，服“左

16、旋氨氯地平片”降压，血压控制尚可，2012年1月有“左侧基底节、放射冠及脑桥右侧多发性腔隙性脑梗塞”病史，既往有“脑动脉硬化、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、骨质疏松”等病史。无“糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认输血及中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,G组王松（第3次建床）,主诉：反复咳嗽、咳痰、气促20余年，加重1周。 现病史：患者20余年前开始，反复在天气变化后出现咳嗽、咳痰，间有气促、发热，无胸痛、咯血、盗汗，在外院反复多次以“气管炎、慢性阻塞性肺病”门诊治疗，予“抗感染、平喘、对症”等，症状反复加重；1994年9月，因“突发气促”，在江门市中心医院诊断为“慢性阻塞性肺病、气胸”，予“胸穿、抗感染”等治疗后好转出院，出院后咳嗽、咳痰、气促仍反复发作；2004年10月，因上述症状明显加重，在江门市人民医院以“慢性阻塞性肺病、多发性肺大泡形成”住院治疗，予“抗感染、肺大泡微创手术等”治疗，症状好转出院；,G组王松,出院后咳嗽、