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1、糖尿病足的护理查房,蚌医一附院内分泌科 王辉 指导老师：史菲菲 2014年9月30日,查房的目的（护士长）,掌握糖尿病足的临床表现、诊断、分级和护理等专科知识 运用整体护理程序对糖尿病足患者实施整体化的护理,主要内容,疾病相关知识介绍 病史汇报 护理诊断 护理措施 健康教育,一、糖尿病足的定义,WH0对糖尿病足的定义是：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 整体情况： 10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足 80糖尿病足患者的足部溃疡，由于外伤引起 85的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起 4060的非创伤性截肢发生于糖尿病
2、足患者,二.病变基础,血管病变： 是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。 神经病变： 是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,三、临床表现与体征 糖尿病足早期症状,下肢血管病变： 脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。 出现伤口时，经
3、久难愈。 糖尿病神经病变 疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,糖尿病下肢PAD的主要临床表现,糖尿病周围动脉疾病（PAD）,糖尿病周围神经病变,多发性外围感觉神经病变足部溃疡及截肢的主因。 缓慢进展，远程，血糖过高5到10年后逐渐发生。 感觉神经为主： 感觉神经肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严 重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉） 肢痛- 隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重 运动神经 - 肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。,四、糖尿病足的临床分级 （Wagner分级法）,0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡； 1级：皮肤表
4、面溃疡，无感染； 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染； 3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）； 5级：全足坏疽。,常见足部诱因导致的损伤,病例汇报,50床郑伟，男，48岁，以“发现血糖增高9年，双下肢麻木2年，右足趾破溃、发热1周 ”为主诉入院，门诊拟：“2型糖尿病并发糖尿病足”收住。 体 格 检 查 一般情况T:37.5 P:82次/分 R: 20次/分BP:120/70mmHg 。右小腿肿胀明显，皮温较左侧稍高，右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm。 辅助检查 入院指尖血糖：14.6mmol/l,病史汇报,辅助检查 血
5、常规：白细胞计数11.60 109/L，中性粒细胞计数 9.16 109/L ，红细胞计数 3.44 1012/L，血红蛋白 104 g/L ； 尿常规(+沉渣)：(尿化)葡萄糖 阳性(3+) ，(尿化)酮体 弱阳性() 。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(比浊) 12.1 % 初步诊断 2型糖尿病并发糖尿病足,病情动态,2014年8月30号入院，给予一级护理，协助完善相关检查； 8月30日-9月2日，患者右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm，联系整形外科行VSD治疗糖尿病足，给予生理盐水持续冲洗，遵医嘱应用镇痛消炎药。 9月3日-9月7日，9月3日中餐前血糖8.3mmol/l 晚餐
6、前血糖5.8mmol/l 睡前血糖19.5mmol/l 9月4日晨血糖16.8mmol/l，予抗感染、胰岛素降糖、改善周围神经病变等治疗，继续观察病情变化。 9月7-9月11日，患者右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引通畅，引流液颜色变淡、量较前减少。 9月11-9月17日，患者足部疼痛明显减轻，创面无明显脓性分泌物，少许异味，创面深层可见少许灰白色坏死组织，去除坏死组织后，更换VSD负压吸引装置，接生理盐水冲洗。注意观察引流情况及病情变化。,病情动态,9月18-9月23日，右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引已去除，予甲钴胺改善周围循环病变； 9月23，患者血糖控制较前明显好转，
7、足部伤口基本愈合。,他有哪些护理诊断呢？,护理诊断,体温过高 与足部感染有关 营养失调 低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 焦虑 与病情严重担心预后有关 知识缺乏 缺乏糖尿病足的相关知识及VSD管路护理知识 潜在并发症：低血糖与使用胰岛素副作用有关,护理目标,使患者体温恢复正常； 改善患者营养状况，保证机体所需； 观察患者足部皮肤，保持皮肤干燥； 减轻患者焦虑，增加其对糖尿病足的认识； 为患者讲解低血糖的预防措施，指导其正确预防,护理措施 1.体温过高 与足部感染有关,(1)一般护理 将患者安排在舒适、安静、温度适宜、通风良好的环境中卧床休息；给予适
8、宜厚度的衣被；经常保持皮肤的清洁以避免堵塞汗腺，可采用温热水擦浴；及时更换被汗湿的衣被；嘱患者多饮开水、进食易消化的饮食；加强口腔卫生。 (2) 观察病情 按发热的护理常规给患者测量体温并做好记录。注意有无伴随症状与体征：如呕吐、腹泻、神志改变、惊厥、皮疹变化等，同时给予相应的护理措施。退热处理后注意有无虚脱的表现，若出现虚脱应立即给予保暖、饮热水、严重者遵医嘱给予静脉输液。 (3)降温处理 一般体温在38以下不必作降温处理，39 以上者应及时作降温处理，可采用物理降温或药物降温。 (4)供给营养与液体 应注意补充足够的营养和水分，遵医 嘱给予抗感染药物应用。,护理措施,2、营养失调：低于机体
9、需要量 1、制定总能量 理想体重（kg）=身高（cm）-105 根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal） 2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%、脂肪约占总热量的30%。 3、每餐热量合理分配：可按每日三餐分配为15、25、25或13、13、13；也可按四餐分为17、27、27、27。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行适当调整。,护理措施,3、皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 1.患者行VSD治疗
10、糖尿病足，加强对VSD的观察与护理，主要观察四个方面： （1） 负压源的负压力是否在规定范围内： -125mmHg- -450mmHg（- 0.017Mpa-0.060MPa） （2）维斯第（VSD）护创材料是否塌陷 （3）引流管管形是否存在 （4）有无大量新鲜血液被吸出 另外就是要观察负压吸引是否通畅，伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运等。做好管路滑脱的预防措施。 2.遵医嘱予抗感染，扩血管，营养神经等药物应用。 3.协助患者取舒适卧位，适当抬高患肢，并翻身。,护理措施,4、焦虑 与病情严重担心预后有关 1、了解患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态, 进行安慰鼓
11、励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。 2、与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情，告诉患者精神因素可影响血糖波动。,护理措施,5.知识缺乏 缺乏糖尿病足相关知识 （1）向患者传授糖尿病足相关知识，告诉患者保护足的重要性 （2）教会患者足部保健及预防的相关技能 （3）向患者介绍VSD管路护理的相关知识,护理措施,6.潜在并发症：低血糖 1.使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。 2.指导患者定时定量进餐。 3.按时监测血糖。 4.教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。 5.指导病人外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡。,足的保护（1）,保
12、持血糖接近控制目标。 每年至少做一次足部检查，如有问题需增加检查次数。 每天用性质温和的肥皂和温水洗脚，洗脚前先用手测试水温，洗脚后擦干双脚，包括趾间。 每天检查足部，看有无创口、水疱、红肿等表现。如自己无法看见足底可借助镜子或请别人帮忙。 千万不要赤脚走路。 如发现任何问题，不管问题多小都要及时和医生联系。 选合适的鞋。必要时在医生的指导下选鞋，初穿新鞋的时间不要太长,足的保护（2）,穿清洁柔软的袜子，并确定袜子的接缝处在适当的位置（以防碰触伤口），袜子不要太紧。 平剪指甲并修整好甲缘。 穿鞋之前摇晃一下鞋，避免鞋内有沙粒对脚造成损伤 为防止烫伤，避免使用热水袋或电热毯来暖脚。 不要吸烟。,
13、治疗效果,转归,评估,实现的护理目标 患者体温恢复正常，维持在正常范围内（9月7-23日）； 患者白细胞计数，中性粒细胞计数恢复正常，感染得到有效控制（9月24日血常规）： 患者对疾病有了新的认识，能够自己完成血糖监测和胰岛素的注射，增加了战胜疾病的信心（9月24日）； 患者营养状况得到改善，白蛋白和球蛋白的值在正常范围内（9月23日）。 未完全实现的护理目标 患者足部伤口没有完全愈合，皮肤完整性受损。,健康教育（护士长总结）,1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现及治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。 2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。 3.提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规律，戒烟酒，注意足部的保护、心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。 4.指导病人定期复诊。,Thank You,
