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1、脑梗的动脉溶栓治疗,查房目的,示范部分神经专科查体 了解脑血管病的分类 了解十二对脑神经 掌握肌力分级法 掌握脑梗塞溶栓的并发症 掌握急性脑梗塞患者溶栓的观察与护理。,部分神经系统体征,巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题，一般考虑脑出血、脑梗、神经系统肿瘤及炎症等。 巴氏征三个常见的等位征:夏道克征 ,欧本海姆征，高登征。 霍夫曼氏征阳性，它代表上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。 脑膜刺激征阳性见于见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。,病史汇报、体查（床边）,question,脑血栓形成的主要病因 颅内压增高的三主征 溶栓过程中需要观察那些内容 什么是三偏征
2、,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。 发病率高：120-180/10万 致残率高：75% 死亡率高： 100万 /年 给家庭和社会带来沉重负担,脑的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。 按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗塞,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑血管病的分类,脑血管病通常分为缺血性
3、脑血管病和出血性脑血管病两大类。 缺血性脑血管病包括： (1)短暂性脑缺血发作；（简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作） ，其病因与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。 (2)脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。 (3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。 (4)腔隙性脑梗塞,出血性脑血管病包括： (1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。 (2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛
4、网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。,脑血管病的分类,脑 梗 塞,概述 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑梗塞的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,脑 血 栓 形 成,概述 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉
5、粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞 其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形成机制,动脉粥样硬化 动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,红色血栓,管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止,TXA2、5-HT、 PAF,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗塞 病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍
6、失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。,脑梗塞的溶栓治疗,什么是溶栓疗法 使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。,20,溶栓适应证 （2005年国内脑血管病防治指南）, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,21,溶栓禁忌证,既往史 有颅内出血 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出
7、血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,22,溶栓治疗建议 （2005年国内脑血管病防治指南）,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究
8、。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,溶栓用药,UK（尿激酶） 链激酶 rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物）,溶栓药物治疗方法,尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,溶栓的并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏,溶栓的观察与护理,一、溶栓前 严格筛选溶栓病例，完
9、善相关检查如：血常规、凝血四项、心电图、肝功能等，有异常及时向医生报告 选中后马上记录意识、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效。 及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血 关键是时间与科学依据,溶栓的观察与护理,二、溶栓中 采用静脉留置针给药 密切观察意识、BP（180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化 及时发现变化及时处理 做好手术及抢救的心理和物品的准备 关键是观察,溶栓的观察与护理,三、溶栓后 密切观察疗效：意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等 密切注意出血征象：头颅、皮肤、消化系、泌尿系等，常规
10、予胃黏膜保护剂，发现出血及时处理 监测凝血功能 24小时内绝对卧床,溶栓的观察与护理,24小时内避免插胃管，尿管 纤维蛋白原0.7g/L，按医嘱补充血浆 吸氧、记出入量、清淡饮食、保持大便通畅、基础护理 关注病人的心理反应，鼓励家属参与 关键是及时观察与处置,病例分析,患者李锦洪，男，60岁。因“言语不清、右侧肢体无力4小时”于2013-01-03入院。 1.老年男性，急性起病； 2.“高血压病”史2年，服中药治疗。 3.患者4小时前起床小便后出现言语不清、右侧肢体无力，主要表现为行走不稳、跌跌撞撞，家人发现其不能言语、面色蜡黄、右侧肢体活动困难。急呼120前去接诊过程患者症状逐渐有所改善，仍有言语不清、右侧肢体无力，自诉头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无视物旋转，无意识丧失、肢体抽搐，无大小便失禁等。 4.体查：T36.5，P 90次/分 R 20次/分 BP 170/90mmHg 神清，精神差，言语含混，反应迟钝，应答基本切题，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。左侧肢体肌力5级、肌张力正常，右侧上下肢肌力4级，腱反射（+），感觉对称，右侧巴氏征（）。脑膜刺激征阴性。心率90次/分，心律齐，心音有力，双肺听诊未见异常， 5.辅助检查：颅脑CT（外院2013-1-3） 颅脑平扫未见异常,诊断？ 护理问题？ 护理措施？,Thanks,
