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1、颈椎脊髓损伤的急救护理,典型案例：超人！,桑兰,病例,2013年1月1日，患者陈德养，57岁。头晕跌倒在地被人发现后由120送我科。神志清，双侧瞳孔等大约3.5mm,对光反射存在，四肢肌力0级，T:36.2,P:45次/分，BP：54/32mmHg,R:19次/分，即予开通静脉通道扩容升压，吸氧，心电监护等急救处理。我内科医生考虑为脑血管意外，生命体征稳定后医护送往CT室作头部CT检查，影像示无异常，即请骨科医生至CT室会诊作颈部CT检查，示颈4、5椎体脱位，即送骨科专科治疗，约20分钟病人出现呼吸停止，上呼吸机后转送ICU。,反思,急救护理过程中有哪些做不足的地方？,病情评估 搬运及颈部制动
2、 尿路处理,脊柱解剖 脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱。 每块脊椎骨分椎体和附件两部分。 脊柱有四个生理曲度。 腰1以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经。,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱: 前柱包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊
3、柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前 、 中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并可能有神经损伤。,损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤 1、交通意外事故 2、工伤事故 3、运动失误 4、老年颈椎间盘存在不同程度的退变、颈椎管狭窄以及因此导致的颈椎稳定性功能丧失，在轻度的外界暴力下，容易发生颈椎脊髓损伤 5、颈椎脊髓损伤最常见的损伤原因是跌倒致伤（常为平地摔倒和下楼梯摔跌倒），约占老年颈椎外伤原因的7075,损伤的类型,垂直压缩损伤 过伸损伤 过屈损伤,垂直压缩损伤,Jefferson骨折 爆裂型骨折,Jefferson骨折,Jefferson
4、s 骨折的图解,骨折可位于双侧前弓和后弓,是一种很不稳定的损伤,寰椎受力示意冠状位,寰椎受力示意水平位,爆裂型骨折,颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎管。,过 伸 损 伤,过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折,过伸性脱位,前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折,后纵韧带断裂,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,严重颈56椎骨折脱位（过伸型）,损伤性枢椎椎弓骨折,注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。,第二颈椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第
5、二,三颈椎后完全复位,颈45椎陈旧性半脱位 （过屈型）,陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫脊髓有部分液化区,脊髓水肿,脊髓损伤,解剖概要 脊神经共有31对，即颈神经 8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。,脊髓损伤 脊髓挫伤：血管损伤； 神经细胞损伤； 神经纤维脱髓鞘变化；有不同程度瘫痪表现，有后遗症；程度不同，表现不同。 脊髓断裂： 脊髓受压： 移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。 脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、
6、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后36天最明显，持续15天。,颈椎脊髓损伤急救护理,1. 准确临床评价 判断生命体征 系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤 检查有无合并危及生命的重要器官损伤 特别是检查确认患者的气道是否通畅 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因 颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍,2 .基础生命支持 初期复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同样适用于颈椎脊髓损伤 对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的脊髓损伤，应进入ICU进行监护并进行综合急救,3.严格颈椎制动措施,急救搬运,搬
7、运方式最重要，禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱。正确方式为伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。,戴硬性颈托临时制动颈椎 颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止颈椎脊髓进一步损伤,X线摄片、CT及MRI检查，确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现。 颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片，否则可能加重颈椎脊髓损伤,4.准确的颈椎损伤评价,5、全身治疗是早期救治的中心环节 （1）脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢， 维持足够的循环
8、血容量对脊髓的血液灌注尤其重要 （2）血压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供 （3）始终保持呼吸道通畅， （4）保证供氧维持水电解质平衡，保证足够营养 （5）及时采取降温措施，保持规律排便 （6）防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,6、药物治疗 脊髓损伤急性期可选择应用药物治疗 减轻脊髓水肿和不良生化反应,大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完，余下45分钟，用500ml生理盐水静滴，然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时，可改善脊髓功能 虽然一直有争议，但仍然是目前唯一证明有效的药物,脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或静注，每日12次 20的甘露醇或25的山梨醇，250500ml静滴，每6小时一次，可反复使用连续数日 20的人血白蛋白1020g，静滴，可反复长期使用，不但可明显减轻脊髓水肿，还可补充营养，且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症，是较好的脱水剂,神经节苷脂 为细胞膜上含糖脂的唾液酸 中枢神经系统内特别丰富 在正常神经元分化发育中起重要作用,The end,谢 谢 ！,
