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1、,国外老年人过渡期护理相关模式 的研究进展,武汉大学人民医院 廖春霞,目录,背景及意义,相关模式或框架,结论,2,3,1,背景,2015年我国60周岁以上老龄人口达2.1亿，其中慢性病患病老年人数已超过1亿,60岁及以上人口与普通人口相比,意义,叙述总结了国外过渡期护理的模式或框架，为我国老年护士在过渡期护理实践中提供借鉴 利用这些模式能早期识别和解决老年人健康状况的改变，促进老年慢性病患者疾病恢复，减少国家医疗支出 促进我国护理研究的发展和护理质量的提高,过渡期护理（Transitional Care）,最早于1947年，宾夕法尼亚大学给美国联合委员会的一项研究报告中提出 2003年，美国老
2、年协会将其定义为“设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化”,概念,过渡期护理模式（Transitional Care Model, TCM） 过渡期护理干预模式（Care Transitions Intervention, CTI） BOOST项目（Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions, BOOST） RED项目（Reengineered Discharge, RED） 慢性病护理模式（Chronic
3、Care Model）,模式或框架,过渡期护理模式（Transitional Care Model, TCM）,模式或框架,(过渡期护士),过渡期护理干预模式 （Care Transitions Intervention, CTI）,模式或框架,一次医院就诊 一次家庭访视 三次电话回访,过渡期教练 (coach),BOOST项目（Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions）,综合干预：全国公认的专家组基于最佳证据制定 全面的实施指南：提供了每一步的指导和项目管理工具 纵向的技术支持：为团队提供面对面的培训和一年的专家，训练
4、和指导其制定和实施BOOST干预 BOOST合作协调：BOOST在线社区允许各站点相互沟通学习，文件和资源 BOOST数据中心：允许站点存储,模式或框架,RED项目（Reengineered Discharge, RED）,确定患者的语言要求并给予帮助 进行预约随访和预约就诊 根据实验室检查结果制定随访计划 组织患者出院后的门诊服务 为病人获取正确的药品及用药计划 将出院计划与国家方针和临床路径相协调 评估患者对出院计划和其诊断的理解程度 出院计划里要加强电话随访,模式或框架,虚拟出院指导,慢性病护理模式（CCM, Chronic Care Model）,模式或框架,每个模式都为协调过渡期老年
5、患者及其家人的健康管理提供了概念框架。这些模式能早期识别和解决老年人健康状况的改变，从而防止潜在的并发症、减少再入院率及其相关的医疗费用 TCM、CTI、 BOOST和RED能潜在提高患者及家属自我照护的能力，并在各种过渡情况下促进以病人为中心的护理和保证其安全性,总结,国外过渡期护理模式发展较成熟，在国外适用范围较广。由于经济文化发展的不同，有些模式在我国难以发挥应有的作用 我国过渡期护理开展晚，大多数研究因缺乏多学科专业团队、资金，规模小，导致过渡期护理在我国的开展缺乏循证依据而难以普及,反思,1 国家卫生计生委,中国家庭发展报告2015. http:/ 2 蒋妙华.社区老年慢性病护理的现
6、状及进展J.医药前沿，2013（4）：348-345. 3Quinn CC， Port CL， Zimmerman S，et al. Short-stay nursing home rehabilitation patients：Transitional care problems pose research challenges J. J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1940-1945. 4 Naylor M, Brooten D，Jones R， et a1. Comprehensive discharge planning for the hospitalize
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