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1、外 周 血 管 病 的 诊断与 治 疗,阜外心血管病医院心内科 蒋雄京 亚太介入心脏学会外周血管病组常委 中国高血压联盟常务理事 国际高血压学会会员,外周动脉病定义 （Peripheral Artery Disease, PAD）,广义: 冠状动脉以外的血管分布在整个 人体，其范围远远超过了冠脉 狭义: 仅指下肢动脉病,患病率,随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病 一样不断上升，估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍.,现实与挑战,大多数心血管医师只关心心脏病, 不了解、不重视血管病， 实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖， 两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响， 普遍共存并且可相互引
2、起致残或致命症状， 往往需要类似的治疗方法， 面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。,Risk of developing lower extremity PAD,The prevalence of PDA in a defined population Circulation 1985;71:510-5,影象诊断,多普勒彩超 CTA MRA 血管造影术,弓上动脉狭窄的诊断与治疗,颈动脉狭窄与中风 中国,中风新发病例 - 200万人/年 中风组成 -缺血性约占50% 缺血性中风 -约 1/3与颈动脉狭窄有关,颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞,主要表现为颈部血管杂音, 头昏, 头晕, 可反复发生中风。
3、,颈动脉狭窄的治疗,药物治疗 - 抗凝治疗，效果不肯定 外科治疗 - endarterectomy，standard？ 美国手术病例 13万/年 PTA+stent (CAS) -与外科比较优势如何？ -适应症是否相同？ -最佳技术如何？ -是否需要脑保护？如何保护？,颈动脉内膜切除术,颈动脉内膜切除术现状 NASCET 1991 外科组中风（ 2 Years） 9 % 药物组中风（ 2 Years） 26 % 平均 9.1% ECST ( 1991 ) 外科组中风（ 3 Years） 12 % 药物组中风（ 3 Years） 22 %,颈动脉内膜剥脱术 并发症,脑卒中/死亡: ECST: 7
4、.5% NASCET: 5.8% ACAS: 2.3% 广泛开展 11.4% 脑卒中率 : 1.5 9% 颅神经损伤: 7.6 27% 颈部血肿 : 5% 伤口感染 : 5% 心血管病 : 2-4%,颈动脉支架成形术,适应症：狭窄70%，或有症状50%. 禁忌症：相对，环型或马蹄型钙化,并发症学习曲线,Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (The SAPPHIRE Study),Jay Yadav, et al. TCT 2003,随机组30天卒中和死亡率,Ja
5、y Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,随机组一年主要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,P 0.05,随机组一年主要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,初步结论,第一个随机对照研究比较使用远端保护的颈动脉支架与外科手术 颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的技术成功率高 使用远端保护装置的支架成形术30天的MACE明显低于CEA 使用远端保护装置的支架成形术在心肌梗塞、同侧大卒中和颅神经损害发生率方面显著低于内膜剥脱术,Jay Yadav, et al. TCT 2003,75 yr, mal
6、e, triple vessels CHD,Mar. 7th, 2008 Coronary angiogram findings: triple vessels disease Mar. 19th, 2008 carotid angiogram findings: right ICA stenoses 99% Strategy: Staged carotid stenting(right) + CABG,FW: CASE2,阜外医院颈动脉介入治疗的现状 (2000-2007年, n=224),锁骨下动脉狭窄经皮介入治疗152例分析。 蒋雄京 等。中华心血管病杂志 2007；35（4）：316-
7、319.,男性，64岁，发现左上肢脉搏弱伴乏力6年，反复头昏3年。 既往有高脂血症、高血压 病及吸烟史。 查体：肱动脉 左 90/60mmHg， 右140/80mmHg,Left subclavian occlusion intervention,经皮介入治疗肾动脉狭窄 的临床应用,肾动脉狭窄的定义,指肾动脉主干和/或分支管腔的狭窄: *血管造影上直径狭窄50% *狭窄远近端压力阶差:收缩压20 mm Hg 或平均压10 mm Hg,进行性动脉粥样硬化肾动脉狭窄缺血性肾病,肾动脉狭窄的原因 蒋雄京,高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。 中华心血管病杂志 2007；35（3）：285-
8、288,最常见原因为: 动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性结构不良。 少见或罕见原因为: 神经纤维瘤、先天性束带、嗜铬细胞瘤、外源性压迫、栓塞、动脉夹层、外伤及放射损伤等。,Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis,患病率和病因,肾血管病的患病率在高血压人群约占13%，而在继发性高血压人群则达2030%。 目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化（70%）,其次是大动脉炎(20%)。,Incidence of Renal Artery Stenosis at Cardiac
9、Catheterization,动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索,年龄50岁,有动脉粥样硬化的危险因素; 腹部血管杂音; 顽固性高血压; 反复一过性肺水肿，与左室功能不匹配; 不明原因的肾功能不全; 并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病 降压药,尤其是ACEI或ARB诱发急性肾功能不全;,RVD的诊断,1.临床特点有助于在高血压患者中发现RVD,优化无创筛选的费用效益比。 2.仅根据临床线索作出正确诊断的可能性40%,故需要通过无创检查对可疑患者作进一步诊断。,肾动脉MRA,用guadolinium作造影剂,没有肾毒性。可显示肾动脉主干及一级分支,诊断的敏感性和特异性约为95%。 主要缺点为(
10、1)肾内动脉显示不良;(2)金属支架置入后影象有伪影，无法观察；（3）高估狭窄程度。,肾动脉CDS,可以显示肾动脉主干及肾内分支的血流信号及肾脏的解剖特点。 不同操作者之间的变异大,且肠气和肥胖等因素导致观察不清。 比较费时,依赖操作技术,但无肾损害,便宜,在有经验的操作者里准确性很高,并且可用于随诊血运重建术后患者,包括支架置入术后。,卡托普利激发肾图(CR),已用于筛选肾血管性高血压多年，不同的实验室及不同的作者所得结果变异很大,一般敏感性低和特异性高。 可用于测量分肾功能及狭窄是否激活了肾素-血管紧张素系统,可能预测血运重建的降压效果,但在肾功能衰竭的患者中敏感性不够,且无法发现没有肾素
11、-血管紧张素系统激活的明显肾动脉狭窄。,434002 肾血管性高血压介入术前,434002 肾血管性高血压介入术后复查,肾动脉CTA,显示主肾动脉及肾动脉很可靠,结合三维重建技术,敏感性和特异性约达95%.多排CT扫描可了解肾灌注及分段肾功能,但所需造影剂量较大(50100ml),有一定的肾毒素。,Abdominal aortogram showing proximal left RAS,特殊情况的检查,当怀疑存在缺血性肾病时,要选用对肾功能无或小 影响的检查方法,如:彩色多普勒超声和 MRA.,预测血运重建后临床疗效的检查,1）卡托普利激发的肾显像? 2）彩色多普勒超声肾内动脉阻力指数? 3
12、) BNP? 4) 狭窄的压力梯度？,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗,控制血压 危险因素的干预 抗血小板治疗 目前尚无公认的最佳治疗方案！ 通过药物保守治疗，对于一侧ARVD患者可达到长期有效地控制血压和保护肾功能，但对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者疗效很差 Chabova V, et al. Mayo Clin Proc 2000;75:437-444 Baboolal K Am J Kidney Dis 1998;31:971-977.,肾动脉狭窄血运重建的解剖指征,推荐最小域值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄5070的患者，要有以下依据: 1.血流动力学上显著狭窄(跨狭窄SBP
13、压差20mmHg) 2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系,肾动脉狭窄血运重建的临床指征,高血压:急进型、顽固性、恶性高血压,高血压 伴一侧肾萎缩,不能耐受降压药物； 挽救肾功能:肾功能恶化/不全,无法用其它原 因解释；使用ACEI/ARB后肾功能恶化； 伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的 急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。,meta-analysis data demonstrating superiority of renal artery stent compared with balloon angioplasty for procedure success and resteno
14、sis rates,纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎所致的肾动脉狭窄,PTA的指征相对宽松 ： 1.肾动脉狭窄50%; 2.持续高血压160/100mmHg 大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好; 2.这类病变放置支架远期结果并清楚。,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,1.Through a femoral access,Emerald .035,.014 Stabiliz
15、er + 6F Brite Tip Sheath 55cm,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,2. Through a brachial access,Tempo 4F MP + .014 Stabilizer,Renal Artery Stenting,经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果(n=203),中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 蒋雄京 吴海英 张慧敏 何作祥 郑德裕 刘国仗 惠汝太 刘力生 中国循环杂志 2006；21（2）：89-92,男，51岁，顽固性高血压，血Cr 215mmol/l。 长
16、期吸烟、饮酒史和高血脂史。,术后3天，二联降压药BP136/84mmHg，血Cr 145mmol/l。 24个月，二联降压药 BP128/82mmHg，血Cr 129mmol/l。,Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiance 3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 mmol/l,术后随访结果:术后单药降压药治疗 术后3天 BP134/82mmHg,Cr132mmol/l 术后14天 BP132/84mmHg,Cr118mmol/l 术后6月 BP128/72mmHg,cr107mmol/l,男，61岁，因冠心病心绞痛，LAD行PCI。高血压10余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压180/110mmHg，肾功能
