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1、儿童哮喘早期足量治疗的几点思考,安徽省立医院 潘家华,主要内容,哮喘的治疗目标； 国内指南建议在轻度哮喘推荐使用ICSLABA的联合治疗。,哮喘的治疗目标,治疗达到哮喘控制,评估哮喘控制,监测维持哮喘控制,评估、治疗和监测哮喘,诊断,测量FEV1,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,根据临床控制状况对哮喘分类,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,哮喘急性加重,哮喘加重（哮喘发作或急性哮喘）指气促、咳嗽、喘息、胸闷进行性加重或以上症状的组合。 哮喘加重以峰流速值降低为特征，它可以由肺功能检查来量化和监测（PEF或FEV1）。 哮喘加重的治疗
2、主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气治疗。,以“达到并维持哮喘临床控制”为目标的哮喘治疗 升级治疗原则,治疗级别,使用低剂量ICS哮喘控制不佳的患者升级治疗， 首选ICSLABA,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,达到哮喘控制应关注长期治疗才能改善的控制指标,Woolcock. ERS 2000,国内儿童哮喘治疗指南建议,轻度哮喘推荐使用ICSLABA的联合治疗,2004年国内指南推荐使用 ICS+LABA治疗轻度持续哮喘,
3、为何国内儿童哮喘治疗指南建议 在轻度哮喘推荐使用ICSLABA的联合治疗,临床哮喘严重度分级,治疗前的临床表现肺功能,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状、限制日常活动（时时）,每天都有症状发作时影响活动 （天天）,1 次/周但 1次/天（每周）,1 次/周,2 次/月,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),STEP 2 轻度持续,PEF检测的临床意义,通气受限的可逆性：吸入短效2激动剂后1520分钟，PEF升高15； 通气受限的多
4、变性： 早晨起床时测量PEF与12小时后重测PEF的变异值：使用支气管扩张剂者 20，不使用支气管扩张剂者 10， 跑步运动后6分钟，PEF下降15；,全球哮喘防治创议(GINA 2002),对于轻度持续哮喘患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 即使是轻度的哮喘也伴随有气道炎症与气道的重塑 轻度哮喘的死亡率与中、重度哮喘一样 越早采取治疗措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,许多哮喘患者的病情被低估,Liard, ERJ, 2000,“间歇发作人数”,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,
5、低估,35%,Liard, ERJ, 2000,未将用药情况考虑在内； 患儿实际病情比家长自身估计的更严重； 缺少肺功能的检测。,临床哮喘严重度被低估的原因,对于轻度哮喘患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 轻度哮喘的死亡率与中、重度哮喘一样 即使是轻度的哮喘也伴随有气道炎症与气道的重塑 越早采取治疗措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,对于轻度哮喘
6、患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 轻度哮喘的死亡率与中、重度哮喘一样 轻度的哮喘也伴随有气道的重塑 越早采取治疗措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重 (n=6),中度 (n=14),轻度 (n=14),健康者 (n=8),p0.01,p0.003,#,p 0.001, 健康者vs哮喘病人,气道重塑: 轻度哮喘也会发生气道
7、重塑,上皮下层厚度 (m),对于轻度哮喘患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 轻度哮喘的死亡率与中、重度哮喘一样 即使是轻度的哮喘也伴随有气道炎症与气道的重塑 越早采取治疗措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,10年,PEF(与基线值的%) FEV(与基线值的%),改变(%),开始吸入皮质激素与肺功能恢复关系,Selwos et al, 1994,30,20,10,0,现主张早期干预 吸入ICS治疗越早越好,对于轻度哮喘患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 轻度哮喘
8、的死亡率与中、重度哮喘一样 即使是轻度的哮喘也伴随有气道炎症与气道的重塑 越早采取治疗措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,一些?,一天一次?,大多数时候正常,偶尔?,极少?,极少?,症状,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（PEF）,夜间憋醒,急性加重,急诊就医,治疗相关的不良反应,无?,GOAL Study,对于哮喘的治疗目标提出更严格的标准。 哮喘完全控制的定义,大多数患者可以通过药物治疗实现哮喘治疗目标,GINA2006指出，大多数患者可以通过药物治疗实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制。,GINA 2006 ; GINA
9、 2002 Bateman ED et al. AJRCCM 2004,GINA2002提出哮喘治疗目标,GOAL研究 证实：大多数患者使用药物治疗可以实现指南定义的哮喘控制目标（同时满足多项控制指标）,GINA2006提出哮喘 治疗目标,是否可实现？,可以实现!,验证指南中的目标对于大多数病人是否现实或可以达到； 验证到底多少比例的病人可以达到哮喘的全面控制和良好控制； 确定达到哮喘控制需要的剂量； 确定达到哮喘控制需要的时间。,www.asthmaGOAL.com,GOAL 研究目的,针对轻、中、重度持续哮喘,GOAL 研究设计,一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 成年人和12
10、岁以上的青少年 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，500 g BDP 或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，5001000g BDP或等效剂量,层1和层2的研究设计,舒利迭 50/100 或氟替卡松 100,Step 1,Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM,完全控制,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,层3的研究设计,舒利迭50/250 或氟替卡松 250,Step 1,V
11、isit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,哮喘良好控制 持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周达到控制的患者 (%),Week,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,All patients,所有层的患者,哮喘良好控制 达到控制的时间,0,1,2,3,4,5,6,0.2
12、,0.8,1.0,0,0.6,0.4,Weeks 112,8,9,10,11,12,13,7,首先达到控制的那一周,研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者 (层2),控制的可能性,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,达到哮喘良好控制， 舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低,0,第1阶段良好控制的患者（）,舒利迭 500,舒利迭250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭100,氟替卡松 100,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL S
13、tudy,20,80,40,60,大多数患者可以达到良好控制 舒利迭相比氟替卡松 达到良好控制使更多病人更早以更低的吸入激素剂量 良好控制可以得到持续,哮喘良好控制：GOAL 研究结果小结,唯有GOAL研究证实，规则使用适当剂量的控制药物（舒利迭）可使约80哮喘患者达到并维持指南定义的哮喘控制,改编自Bateman ED et al. AJRCCM 2004 Bateman ED et al. ERS2006,良好控制,对于轻度哮喘患者，应该早期使用 ICSLABA进行强化治疗,病人的病情往往被低估 轻度哮喘的死亡率与中、重度哮喘一样 即使是轻度的哮喘也伴随有气道炎症与气道的重塑 越早采取治疗
14、措施对于疾病的改善更为明显 目前对于哮喘的治疗目标要求更为严格完全控制 目前用于儿童治疗的药物安全性高,吸入激素对哮喘儿童生长的影响吸入激素对哮喘儿童骨代谢的影响吸入激素对哮喘儿童HPAA的影响LABA对2受体的下调,ICSLABA联合治疗安全性,NO,复方制剂(舒利迭),重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2激动剂,K Rabe Nice 2001,吸入激素,从2004年开始中国儿童哮喘防治指南建议轻度持续使用 ICSLABA的联合治疗方案,总 结,通过GOAL研究证实，2006年提出的哮喘临床控制目标是完全可以达到的 哮喘儿童应该早期诊断、早期治疗。 轻度哮喘儿童推荐使用ICSLABA的联合治疗,谢 谢,
