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1、1,失眠中西医诊治,2,一觉闲眠百病消 吃人参不如睡五更 药补不如食补,食补不如觉补,3,4,5,Sleep medicine,6,失眠的发病率:世界卫生组织对14个国家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行调查,发现有27的人有睡眠问题。 我国一项万人调查也表明,我国失眠人群达45.4 。,7,失眠的危害,1990年,美国统计因失眠造成的直接医疗支出,以及造成的生产下降、病假和意外事故伤害等的经济损失为154亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出,以最保守的估计,每年经济损失达300359亿美元。失眠问题的严重性,恐怕超过了其他各种疾患。,8,失眠症:insomnia,诊断标准:参照ICD
2、-10精神与行为障碍分类 症状标准:主诉或是入睡困难,或是难以维持睡眠,或是睡眠质量差 病程标准:这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。 严重程度标准:日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果。睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。 排除标准:排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。,9,失眠的可操作性定义(CCMD-3),入睡困难:睡眠潜伏期延长,超过30分钟。 睡眠维持困难:夜间觉醒次数2次或凌晨早醒 睡眠时间缩短:6小时 睡眠质量下降:睡眠浅,多梦,恶梦 日间残留症状:次日晨感头晕,精神不振,嗜睡,乏力,记忆力下降,10,正常睡眠周期: 非眼快速运动睡眠(NREM
3、) 期:思睡阶段,EEG显示波减少,节律变慢,低电压活动增多。 期:浅睡阶段,EEG出现纺锤波和K-综合波,眼球浮动基本消失。 期:深睡阶段,EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的波,眼动消失。 期:深睡, EEG慢波占50%以上。 眼快速运动睡眠(REM) 眼球快动: EEG呈低波幅不同步波,类似清醒EEG。 肌电图显示肌张力低。,正常睡眠结构,11,正常睡眠周期分5个阶段 非快动眼睡眠(NREM)浅睡眠,1/2期睡眠,占睡眠时相的25%深睡眠,3/4期睡眠,占睡眠时相的50% 快动眼睡眠(REM)占睡眠时相的25% 每个周期80-100分钟 每晚有4-6个周期,12,正常睡眠时先进入N
4、REM 睡眠的1期、2期、3期、4期,然后回到3期、2期、1期,进而进入REM 睡眠。 REM睡眠的特点:出现晚;时间短;与做梦有关(鲜明生动);睡眠剥夺后要求补偿(次日先出现,恶梦频频);是疾病容易发生的阶段。,13,一高三低一大 患病率高 就诊率低:认识上存在误区-睡眠问题不一定是疾病 确诊率低:专业医师缺乏,大多数医师缺乏相关知识 治疗有效率低:病人睡眠卫生不良,依从性能差;医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。 危害性大,失眠的医疗现状,14,过度唤醒机制(hyperarousal) 交感神经过度兴奋 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度激活 生理功能失调 海马和扣带回体积缩小,失眠
5、发生的机制,15,神经认知模型:Attention Intention Effort(关注) (意向/用心) (努力/过度用心),16,神经生物模型,ARAS/VLPO: 上行网状激活系统/腹外侧视前核,17,失眠阈值,失眠患者久治不愈的原因,易感因素 促发因素 维持因素,18,中医定义:不寐亦称失眠,是由心神失养或心神不安所致,以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。 主要表现为睡眠时间、深度的不足。 轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,醒后不能再寐。重者彻夜不寐,常影响人们正常工作、生活、学习和健康。,19,病名:首见于难经四十六难老年“卧而不寐” 内经:不得卧、目不瞑。 素问.逆调论“胃
6、不和则卧不安”-半夏秫米汤 灵枢.营卫生会篇 :老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相博,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑 。,历史沿革,20,金匮要略血痹虚劳病脉证并治:虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。 伤寒论太阳病变证:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。 伤寒论太阳病变证:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。 伤寒论少阴病热化证:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。,历史沿革,21,景岳全书将病机概括为有邪和无邪“一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实,无邪者皆虚。” 以虚实作为
7、辨证纲领明李中梓“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰 阴虚,一曰痰滞,一曰水停 ,一曰胃不和” 后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。,历史沿革,22,神魂不安,胃气失和,心失所养,肝郁化火心火内炽情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度宿食内停饮食不节 脾损生痰痰热上扰劳逸失调 劳倦太过伤脾过逸少动亦伤脾病后体虚 久病血虚年迈体虚房劳过度,病因病机,23,病机概要:阳盛阴衰,阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳,二为阳盛不得入阴 病位:在心,与肝、脾、肾密切相关 病性:虚、实,或 虚实夹杂,24,失眠的病因,躯体疾病:如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等 生理原因:倒班、倒时差、
8、出差、房间温度湿度等变化等。 心理原因:考试、失恋、离婚、吵架等。 精神原因:精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等 药物原因:长期使用镇静安神药突然停药;使用中枢兴奋剂等,25,药物性失眠,抗生素类药物:吡哌酸(PPA) 、诺氟沙星(氟哌酸 )、环丙沙星、氧氟沙星。 糖皮质激素:如强的松、氟美松、强的松龙等药物 抗心律失常药:如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺 抗高血压药:如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠,还可以产生抑郁综合征,造成严重失眠。,26,受体阻滞剂:常用的如心得安、倍他乐克等。 抗抑郁药:如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平 抗震颤麻痹药:特别是治疗帕金森氏病的药物,可引起夜间烦躁不
9、安和精神错乱而导致失眠。 抗胆碱药:如阿托品、颠茄等药物使用后,往往有口渴感,用量过大会出现心动过速而影响睡眠。 利尿药:可引起夜间多尿 ;利尿后,排钾过多,同样可以导致心血管节律性障碍,引起失眠。,27,诊断要点及接诊宜忌,主症:不寐。轻者入寐困难或睡而易醒,醒后不寐,重则彻夜难眠。 兼次症:头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力,心神不宁、多梦。 经各系统和实验室检查未发现异常。 主症定病名,兼症定证型,28,鉴别诊断,不得卧 不得卧的两种不同含义: 素问.逆调论:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。” 素问.评热论:“诸水病者,不得卧,卧则惊,经则咳甚也。” 伤寒论:“少阴病,心中烦,不得卧”,2
10、9,郁病 抑郁症 焦虑症 强迫症,30,辨证要点,辨病位:主要病位在心,心神失养,心神被扰,与肝、脾、胆、胃、肾相关。,神不守舍,31,辨病性 虚证:阴血不足,心失所养 实证:痰热内扰,火盛扰心 辨方药,32,治疗原则调整阴阳 补虚:益气,养血,温肾,健脾 泻实:清火,化痰,活血,导滞 虚实夹杂:标本先后,或补泻兼顾 安神:养心,重镇,清心,33,案例,秦某,女,35岁。 主诉:入睡困难1年余,加重1周。 现病史:1年前因生气恼怒,出现入睡困难,眠则多梦。经治疗时好时犯。近1周,每晚最多睡1个小时,再难入睡。心急心烦,纳呆,常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤,尿时灼热,次数多,月
11、经基本正常。 查体:舌红,苔黄腻,脉弦。化验血尿常规未见异常。,34,证治分类,肝火扰心证 痰热扰心证 心脾两虚证 心肾不交证 心胆气虚证,35,肝火扰心证,主症:不寐多梦,甚至彻夜不寐 兼次症:急躁易怒,头晕头胀,目赤耳鸣,口苦,便秘 舌象:舌边尖红,苔黄 脉象:弦数 辩证要点:七情过极、肝阳化火 不寐肝火表现,36,治法:疏肝泻火,镇心安神 方药:龙胆泻肝汤加减 加减 肝郁甚:香附、郁金 挟痰:半夏、竹茹 犯胃:丹栀逍遥散 便秘:当归龙荟丸,37,案例,何某,男,36岁 一年前因家庭矛盾而出现入睡困难,梦多易醒,辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时,恶梦频频,乏力,精力明显下降,头昏
12、,纳呆,恶心泛恶,心烦口苦。 舌红苔黄腻,脉滑数。 查心电图,脑电流图、血压、心率均正常。,38,39,痰热扰心证,主症:心烦不寐。 兼次症:胸闷脘痞,泛恶嗳气,头重目眩 舌象:舌红苔黄腻 脉象:滑数 辩证要点:久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒,湿热内蕴 不寐+痰热表现,40,治法:清化痰热,和中安神 方药:黄连温胆汤加减 加减 挟食滞:莱菔子、焦三仙 痰湿重:三仁汤 心火旺:淡竹叶、焦栀子等,41,案例,王某,女,34岁。间歇性入睡困难2年,加重1个月。2年前因过度劳累出现入睡困难,多梦易醒,偶有心慌,以上症状间断性出现,患者未行系统治疗。1月前入睡困难加重,伴多梦易醒,醒后再难入睡,伴心慌,
13、纳呆,晨起明显疲乏感,夜尿频,大便溏。舌淡胖,苔薄白,脉细数。,42,心脾两虚证,主症:不易入睡,多梦易醒。 兼次症:心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面色无华。 舌象:舌淡苔薄 脉象:沉细无力 辩证要点:久病虚弱,或慢性失血,或思虑过度,劳倦太过,或饮食不节,损伤脾胃,导致心血耗伤,脾气亏虚不寐+心血虚、脾气虚,43,治法:补养心脾,养心安神 方药:归脾汤加减 加减 气虚甚:重用黄芪、苏条参、白术 挟痰:苍术、半夏、竹茹 血虚:当归、酸枣仁,44,案例,黄某,男,46岁,干部。患者有高血压病史10年,近一月来自觉心烦不寐,噩梦纷扰,有时彻夜不寐,心悸,颜面潮红,头痛头晕,潮热盗汗,腰膝
14、酸软。血压155/100mmHg。 心电图:窦性心动过速,左心室肥厚。 舌质红、少苔红,脉细数。,45,心肾不交证,主症:心烦不寐,入睡困难,心悸多梦。 兼次症:头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干,遗精,月经不调 舌象:舌红少津,苔少或无 脉象:细数 辩证要点:喜食辛辣,阳盛有余化火,或阴虚火旺,或邪郁化火,或五志过极,气机不畅;久病伤肾,或禀赋不足,房事过度 不寐+肾阴虚、心火盛,46,治法:滋阴降火,交通心肾 方药:黄连阿胶汤(六味地黄汤合交泰丸加减) 一般认为心肾不交证,从病机上分析多为心火旺于上,肾阴亏于下,水火不交而成。对于这种“心火旺、肾阴虚”的阴虚火旺型:黄连阿胶汤“泻
15、心火,滋肾阴”;方中黄连、黄芩泻心火以下降;阿胶滋肾水以上潮;鸡子黄养心宁神;白芍和营敛阴;白芍配芩连酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相伍,酸甘化阴以滋阴。,47,心火旺、肾阳虚:交泰丸-泻心火,助肾阳 心气虚、肾阳虚:茯菟丸-养心气,补肾阳 心血虚,肾阴虚:天王补心丹-养心血,滋肾阴,48,交泰丸,来源:韩氏医通卷下。 组成:生川连18克 肉桂心3克 用法:上二味,研细,白蜜为丸。每服1.52.5克,空腹时用淡盐汤下。 功用:交通心肾,清火安神。 主治:心火偏亢,心肾不交,怔忡,失眠,49,茯菟丸,来源:太平惠民和剂局方卷五 组成:菟丝子150克 白茯苓90克 石莲子(去壳)60克 用法:上为
16、细末,酒煮(一本用山药180克)糊为丸,如梧桐子大。 功用:养心气,补肾阳,固精止遗。 主治:心肾俱虚,真阳不固,溺有余沥,小便白浊,梦寐频泄。,50,益心气,滋肾阴 生地黄滋阴清热,使心神不为虚火所扰,为主药; 玄参、天冬、麦冬协助生地以加强滋阴清热之力, 丹参、当归身补血养心,使心血足而神自安, 党参、茯苓益心气而安心神, 柏子仁、远志宁心安神, 更用五味子,酸枣仁之酸以敛心气的耗散,并能安神 桔梗载药上行,朱砂为衣,天王补心丹,51,案例,魏某,女,38岁。1个月前因所住宿舍楼前砖堆倒塌,误认为发生地震,遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠,自汗出,心慌,胸闷,易惊,乏力。尿频,大便溏。舌质红,苔薄白,脉沉细数。,52,心胆气虚证,主症:虚烦不寐,触事易惊。 兼次症:胆怯心悸,气短倦怠 舌象:舌淡苔薄 脉象:弦细 辩证要点: 不寐+善惊易恐,