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1、医学课件,1,危重病人的基本监测与护理,医学课件,2,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重 病情变化快-观察必须仔细 抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多-了解管道位置、作用、维持功 能状态 写的多-做所写的，写所做的，真实、 全面,医学课件,3,危重病人监测内容及观察方法,监测内容：一般系统的监测特殊系统的监测,医学课件,4,危重病人监测内容及观察方法,一般系统的监测:发育与体型饮食与营养面容与表情体位姿态与步态皮肤与粘膜呕吐物排泄物,医学课件,5,危重病人监测内容及观察方法,特殊系统监测： 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 水、电解质、酸碱平衡 体温,医学课
2、件,6,危重病人监测内容及观察方法,观察方法：直接观察法：视、触、叩、听、嗅间接观察法：通过与病人及家属的交谈和查阅病历资料及检验报告了解病人的病情。,医学课件,7,观察方法,视诊：指、趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部表情瞳孔变化,医学课件,8,观察方法,触诊：足背动脉搏动肢体温度痰液振动位置等,医学课件,9,观察方法,听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率 心音血压呼吸音 肠鸣音,医学课件,10,观察方法,问诊：病人不适感疼痛部位了解意识状态病史相关因素等,医学课件,11,监测内容,中枢神经系统监护：颅内压监测意识状态的观察瞳孔的观察,医学课件,12,颅内压监测,观察危重病人的一项重
3、要指标，它的改变可能在颅内疾患出现症状前出现。测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测,医学课件,13,意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷,医学课件,14,Glasgow评分,格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态。动态观察评分可以了解病情变化方向。,医学课件,15,Glasgow评分,睁眼反应（E） 一看、二叫、三刺激 4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。 3分：呼之能睁眼
4、：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。,医学课件,16,Glasgow评分,2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：不能睁眼。 C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应无法测，应以“C”表示。,医学课件,17,Glasgow评分,语言反应（V） 5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：能对答，定向有误：回答与所问相关，答案可能有误。 3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相关。,医学课件,1
5、8,Glasgow评分,2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。 1分：不能发音。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”表示。 D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以“D”表示。,医学课件,19,Glasgow评分,肢体运动（M） 6分：能按吩咐完成动作：按指令完成2次不同的动作。 5分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：刺痛时肢体能回缩。,医学课件,20,Glasgow评分,3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质强直”姿势。 2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直”姿势。 1分：刺痛时肢体
6、松弛，无动作。,医学课件,21,Glasgow评分,运动反应注意事项：消除镇静剂等因素的影响，运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,医学课件,22,Glasgow评分,记录方法：记录总分分项记录：E _V_ M _如：GCS11=E3V3M5人工气道的病人E2VTM3,医学课件,23,Glasgow评分,意识与GCS的相关性： 正常：15分 轻度昏迷：14-12分 中度昏迷：11-9分 重度昏迷：8分以下 其中4-7分者预后极差，3分及以下者多不能生存,医学课件,24,瞳孔的观察
7、,瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔散大形状对光反应：直接、间接,医学课件,25,监测内容,循环系统监护：心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测,医学课件,26,心电图监测,临床意义：1、及时发现和识别心律失常2、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变4、观察起搏器功能,医学课件,27,心电信号通过导联线上的电极获取。,医学课件,28,ECG监测,床边ECG监测仪 1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细血管血流 ）,医学课件,29,ECG调整,2、心电图电极放置位置： （1） 5导联电极的安放： 红
8、右臂 黄左臂 绿左腿 黑右腿 白胸 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4 肋间V3：在V2-V3连线中点V4：第5肋间锁骨中线V5：左腋前线与V4同一水平,医学课件,30,ECG监测,ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心 率, P波清楚。 ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平, 房颤-V1,一般-V5。 任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。,医学课件,31,心率监测,正常值：60100次/分 临床意义： 判断心输出量 进行性心率减慢是心脏停搏
9、的前奏 计算休克指数：HR/SBp，提示失血量 估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000,医学课件,32,S-T段监护1、监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。2、注意:心率报警识别，分级警报。红色*（紧急报警） 黄色*（提示注意） 白色 *(干扰)*:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,医学课件,33,血压监测,无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子 有创ABP测量 ：动脉内置管,医学课件,34,血压监测,临床意义： 1、收缩压SBP ：保证脏器的供血 2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之
10、一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注,医学课件,35,血压监测,1、测量方法： 无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压 动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能；血气分析；体外循环术 2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力,医学课件,36,无创血压监测,测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。 袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢体直径的120%。窄-高；宽-低。,医学课件,37,有创血压监测,将
11、测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,压力换能器,医学课件,38,桡动脉置管,医学课件,39,有创血压监测,适应症 1.临床上需要连续性的血压监测 高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。 心源性休克患者正使用静脉强心剂。 感染性休克患者正使用加压素。 2.需要频繁地抽血。,医学课件,40,有创血压监测,禁忌症没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。,医学课件,41,有创血压监测,插管部位 1. 桡动脉 2. 肱动脉 3. 股动脉,医学课件,42,有创血压监测,并发症1、失血2、空气栓塞 3、血肿4、局部性阻塞引致局部缺血5、感染,医学课
12、件,43,有创血压监测,护理监测 1、监测和记录血压-监测数据和波型。2、保持导管通畅。,医学课件,44,有创血压监测,护理监测 3、监测插管部位的远侧位置的循环状态： 评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。 触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。,医学课件,45,有创血压监测,护理监测 4、防止出血。 5、防止空气栓塞,医学课件,46,有创血压监测,护理监测 6、防止感染 监测体温 当有感染的病征，应立即拔除 抽血时，应采用无菌技术,医学课件,47,中心静脉压CVP,监测系统 正常值512cmH2O,医学课件,48,中心静脉压监测,概念：胸腔内上、下腔静脉的压力 监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏
13、、股静脉 作用：反映右心室前负荷 正常值与临床意义：512cmH2O 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,医学课件,49,中心静脉压监测,适应证：大手术、休克、血容量改变 注意事项： 导管插入上、下腔静脉或右心房 零点位置：第4肋间右心房水平 测压系统内无凝血、气泡、扭曲 严格无菌操作 并发症：感染、出血和血肿、损伤,医学课件,50,中心静脉压,中心静脉压升高 1、补液量过多或过快 2、右心衰竭 3、血管收缩 4、心包填塞 5、急性或慢性肺动脉高血压 6、机械性呼吸机和高未正气压,医学课件,51,中心静脉压,中心静脉降低 1、血容量不足：失血，缺水 2、血管扩
14、张,医学课件,52,中心静脉压,并发症： 1、出血 2、空气栓塞 3、插管部位出现血肿 4、气胸 5、心律失常 6、局部的感染,医学课件,53,中心静脉压,护理 1、监测和记录，并观察数值的走向 2、确保所有连接位是紧密的 3、监测并发症,医学课件,54,中心静脉压,限制 不能反应左心功能。,医学课件,55,呼吸监测,1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；,医学课件,56,呼吸系统监测,1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸： 2、SpO2监测： SpO2与SaO2（动脉血氧饱
15、和度）。,医学课件,57,呼吸系统监测,呼吸监护电极放置：1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。2、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的干扰。,医学课件,58,应用呼吸机时的观察,观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。,医学课件,59,应用呼吸机时的观察,保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快
16、速下降至90%，立刻报告值班医师并采取有效措施。明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报值班医生。,医学课件,60,SpO2监测,医学课件,61,SpO2监测,结构：光电感受器、微处理机和显示器 原理：不同组织吸收光线的波长不同一定量的光线传到探头氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和度百分比 正常值：96100%,医学课件,62,影响SpO2的因素,蓝色指甲油 外部光干扰 低温和血压 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比 传感器松动 患者活动,医学课件,63,影响SpO2的因素,监测SpO2时，应注意手指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。,医学课件,64,呼吸功能监测的其它方面,体格检查 痰液微生物监测 X线摄片 纤维支气管镜检查 B超检查 胸腔穿刺检查,
