《从“一例极晚期支架内血栓形成患者抗血小板治疗方案分析”谈病例分析带教重点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从“一例极晚期支架内血栓形成患者抗血小板治疗方案分析”谈病例分析带教重点（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 从从“一例超晚期支架内血栓形成患者的一例超晚期支架内血栓形成患者的 抗血小板治疗方案分析”抗血小板治疗方案分析” -谈病例分析带教重点谈病例分析带教重点 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 牟燕牟燕 临床药师培训基地病例分析作业评比临床药师培训基地病例分析作业评比 临床药师培训基地病例分析作业评比临床药师培训基地病例分析作业评比 参加评选的病例分析参加评选的病例分析 题目：一例极晚期支架内血栓形成患者的抗血小板题目：一例极晚期支架内血栓形成患者的抗血小板 治疗方案分析治疗方案分析 作者：哈尔滨医科大学附属第四医院作者：哈尔滨医科大学附属第四医院 刘天娇刘天娇 培训基地：山东省千佛山医院师资培训
2、基地第培训基地：山东省千佛山医院师资培训基地第1111期期 20142014年中国临床药学学术年会暨第十届临床药师论坛年中国临床药学学术年会暨第十届临床药师论坛 病例分析是一项很重要的带教内容病例分析是一项很重要的带教内容 师资培训内容师资培训内容 查房教学 用药教育 文献阅读组织指导 病例讨论组织 药历书写及点评 病例分析书写及点评病例分析书写及点评 理论考核试题设计 临床实践考核 学员培训内容学员培训内容 查房 用药教育 文献阅读 病例讨论 药历书写 病例分析书写病例分析书写 5 病例分析的特点、目的、功能病例分析的特点、目的、功能 病例分析病例分析 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述
3、一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可 以，一般应有结果体现，强调其精彩性，具有可读性、引导启发性精彩性，具有可读性、引导启发性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结 问题的能力 培养学员的职业敏感性 功能功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 病例分析的带教重点病例分析的带教重点 选题选题-治疗事件的选定治疗事件的选定 病例分析书写细节病例分析书写细节 病例分析的带教重点之一病例分析的带教重点之一 选题选题-治疗事件的选定治疗事件的选定 来源于临床药学实践 围绕药物治疗各类问题 处方问题
4、药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题 药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题 监测问题 病人相关问题 病人教育问题 重点讨论一个问题 学员较难掌握学员较难掌握 有的学员选不出明确的药有的学员选不出明确的药 物治疗事件，不知道什么物治疗事件，不知道什么 事件该写事件该写 带教时提示学员抓住治疗带教时提示学员抓住治疗 事件事件 该病例分析所选择的病例该病例分析所选择的病例 临床药师碰到的真实的病例临床药师碰到的真实的病例 患者，男性，70岁 因“阵发性胸闷10天”入院 患者于大约10天前无明显诱因出现阵发性胸闷，活动后加 重，持续数分钟至十余分钟，休息或含服速效救心丸后症 状可缓解 患者
5、2年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴后背部 疼痛、胸闷、憋气、大汗淋漓，当地医院诊断为“急性心 肌梗死”，行PCI术，植入药物洗脱支架一枚。术后规律 口服氯吡格雷12个月，口服阿司匹林至今 既往有TIA，腔隙性脑梗死病史4年，无高血压、糖尿病、 高脂血症病史。患者吸烟史约45年，目前平均每日吸烟5 支，无饮酒史，否认家族遗传史 入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，PCI支 架植入术后；腔隙性脑梗死 患者入院后行冠脉造影示前降支支架内完全闭塞，再 次PCI于原支架近端植入雷帕霉素支架一枚 术后给予患者抗栓、稳定斑块、抗心肌缺血、预防应 激性溃疡及对症治疗。主要治疗药物：替罗非班氯化
6、 钠注射液、阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、瑞舒 伐他汀片、低分子肝素钙注射液、琥珀酸美托洛尔缓 释片、单硝酸异山梨酯缓释片、泮托拉唑钠肠溶片 用药5d后，血小板聚集率（ADP诱导）：90.4% （46.6%-78.8%） 临床药师查阅相关文献，建议行CYP2C19基因型测定 测定结果：基因型 CYP2C19*2*2，代谢类型 慢 根据测定结果临床药师建议将抗血小板药物硫酸氯吡格雷片 更换为替格瑞洛片90mg，bid，po 换药5d后，复查血小板聚集率（ADP诱导）：46.0%（46.6%- 78.8%） 患者调整治疗方案10d后，病情好转出院 总结该病例的几个要点总结该病例的几个要点 患者2
7、年前植入支架，按照临床指南推荐足剂量、足 疗程规律服用阿司匹林、氯吡格雷 再次出现症状，经检查支架内血栓形成，支架完全闭 塞，并再次植入支架 临床药师思考该患者支架内血栓形成的可能原因，查 阅有关文献资料，对2次支架术后抗血小板治疗方案 提出建议 学员选择该患者的抗血小板治疗作为分析点 该病例分析在选题方面：该病例分析在选题方面： 关注热点问题、捕捉到临床药物治疗的焦点事件关注热点问题、捕捉到临床药物治疗的焦点事件 冠心病介入治疗的患者较多，但支架植入后并非高枕 无忧 支架内血栓形成问题的存在，是一个难题，引起高度 重视 对支架内血栓形成的影响因素、解决办法是研究的热 点问题 选题比较好选题比
8、较好 病例分析的带教重点之二病例分析的带教重点之二 病例分析书写细节病例分析书写细节 基本结构基本结构 题目 前言 病史摘要 分析讨论 小结（总结体会） 参考文献 题目要求题目要求 要突出重点问题，言简意赅，告诉读者讨论的重点 题目：题目： “一例超晚期支架内血栓形成患者的抗血小板一例超晚期支架内血栓形成患者的抗血小板 治疗方案分析治疗方案分析” 题目突出了讨论的重点问题，指出了患者情况、讨题目突出了讨论的重点问题，指出了患者情况、讨 论方向论方向 前言书写要求前言书写要求 交代主要背景，引出讨论话题、说明写作目的 说明该病例的特点、重点及药师关注方向等 前言前言 目前，抗血小板药物氯吡格雷应
9、用于经皮冠状动脉介入治疗术 后患者的抗血栓治疗，已经被相关临床指南广泛推荐。但在氯吡格 雷的临床应用中发现，有4%-30%的患者严格按照指南推荐的疗程、 剂量使用，依然达不到预期的血小板抑制水平，甚至发生心脑血管 事件，被称为氯吡格雷抵抗或低反应1。因此如何根据患者的实际 情况制定个体化治疗方案、避免不良事件发生，已成为当前抗血小 板治疗研究的新热点。本文介绍一例极晚期支架内血栓形成的患者， 临床药师首先分析患者血栓形成的因素，找到氯吡格雷低反应的原 因，在患者抗血小板治疗过程中通过比较替代治疗方案，最终为患 者选择了适宜的药物。希望通过此文为广大临床药师在今后面对此 类患者在治疗过程中提供新
10、的思路。 交代主要背景，引出讨论话题、说明写作目的交代主要背景，引出讨论话题、说明写作目的 说明该病例的特点、重点及药师关注方向等说明该病例的特点、重点及药师关注方向等 病史摘要书写要求病史摘要书写要求 病人一般信息、阳性体征及相关检查检验结果 概括、简略 只简要介绍与所讨论问题相关的疾病情况，尽可能反映 临床药师的作用，介绍临床药师的参与及干预情况 其他与讨论问题无关的病史资料、实验室检查及治疗过 程等可不涉及或简写 1.1.病史资料以满足分析需要为限，忌无关内容过多，冲淡主要内病史资料以满足分析需要为限，忌无关内容过多，冲淡主要内 容容 2.2.忌未归纳整理，写成药历格式（这也是学员经常发
11、生的问题）忌未归纳整理，写成药历格式（这也是学员经常发生的问题） 一、病例概况及诊疗经过一、病例概况及诊疗经过 患者，男性，70岁。因“阵发性胸闷10天”入院。患者于大约10天前无 明显诱因出现阵发性胸闷，活动后加重，持续数分钟至十余分钟，休息或含 服速效救心丸后症状可缓解。患者2年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛， 伴后背部疼痛、胸闷、憋气、大汗淋漓，当地医院诊断为“急性心肌梗死”， 行PCI术，植入药物洗脱支架一枚。术后规律口服氯吡格雷12个月，口服阿 司匹林至今。既往有TIA，腔隙性脑梗死病史4年，无高血压、糖尿病、高脂 血症病史。患者吸烟史约45年，目前平均每日吸烟5支，无饮酒史，否认
12、家 族遗传史。 入院查体：T 36.2，P 73次/min，R 20次/min，BP mmHg；心肌酶 (CK-MB)： 26U/L( 25U/L)；肌钙蛋白I(TnI)：0.82 ng/ml(0.028 ng/ml)；肾功、肝功、血糖、血脂未见异常；凝血功能正常；心电图：窦性 心律，心率73次/min，ST-T低平；心脏超声：心内各结构及血流未见异常， EF：59%；头颅CT：腔隙性脑梗死。入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型 心肌梗死，PCI支架植入术后；腔隙性脑梗死。 1.1.患者主诉现病史等相关信息患者主诉现病史等相关信息 2.2.病人一般信息、阳性体征及相关检查检验结果病人一般信息、
13、阳性体征及相关检查检验结果 一、病例概况及诊疗经过 患者入院后行冠脉造影示前降支支架内完全闭塞，再次PCI于原支架近 端植入雷帕霉素支架一枚。临床确定诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌 梗死，PCI支架植入术后，极晚期支架内血栓形成；腔隙性脑梗死。术后给 予患者抗栓、稳定斑块、抗心肌缺血、预防应激性溃疡及对症治疗。主要治 疗药物：替罗非班氯化钠注射液100ml，前3min静推 7ml，之后6ml/h持续泵 入24h；阿司匹林肠溶片100 mg，qd，po；硫酸氯吡格雷片75 mg，qd，po； 瑞舒伐他汀片10 mg，qn，po；低分子肝素钙注射液0.4ml，bid，ih；琥珀 酸美托洛尔缓
14、释片23.75 mg，qd，po；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，qn， po；泮托拉唑钠肠溶片40mg，qd，po。用药5d后，血小板聚集率（ADP诱 导）：90.4%（46.6%-78.8%）。医生采纳临床药师建议行CYP2C19基因型测 定：基因型 CYP2C19*2*2，代谢类型 慢。医生采纳临床药师建议将抗血小 板药物硫酸氯吡格雷片更换为替格瑞洛片90mg，bid，po。换药5d后，复查 血小板聚集率（ADP诱导）：46.0%（46.6%-78.8%）。患者调整治疗方案10d 后，病情好转出院。随访6个月，患者未发生不良反应、心血管不良事件及 出血事件。 3.3.对患者的治疗过程进行
15、归纳，简要介绍与所讨论问题相关的疾病对患者的治疗过程进行归纳，简要介绍与所讨论问题相关的疾病 情况，反映临床药师的作用，介绍临床药师的参与及干预情况情况，反映临床药师的作用，介绍临床药师的参与及干预情况 分析讨论部分书写要求 是病例分析的重点部分，能给读者以启发和学习 围绕选定问题展开讨论 结合引用的文献与患者实际情况分析对比 体现药师的逻辑思维与分析思路 考察药师的概括、分析、总结能力 比较常见的问题比较常见的问题 1.1.对患者所有治疗方案的分析、评价，没有讨论点，未针对明确对患者所有治疗方案的分析、评价，没有讨论点，未针对明确 的药物治疗事件展开讨论的药物治疗事件展开讨论 2.2.讨论部
16、分未结合患者具体情况独立存在，像是独立的综述讨论部分未结合患者具体情况独立存在，像是独立的综述 该病例分析从该病例分析从3方面分析讨论方面分析讨论 首先分析该患者支架内血栓形成的可能原因 临床因素 抗血小板治疗药物相关因素 患者存在氯吡格雷低反应的相关因素 药物相互作用 相关基因多态性 讨论该患者抗血小板治疗方案的调整 此部分优点：此部分优点： 1.1.层次清楚、思路清晰、层层递进层次清楚、思路清晰、层层递进 2.2.结合患者具体情况进行分析讨论结合患者具体情况进行分析讨论 以分析讨论的第以分析讨论的第1点为例：点为例： 1. 1. 患者支架内血栓形成的原因患者支架内血栓形成的原因 支架内血栓形成的机制是
