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1、,急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 嘉兴市第二医院肝胆胰外科 费建国 主任医师,急 腹 症 定 义,概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病 特点：起病急、进展快、变化多和病情重 要求：早期诊断，紧急处理,急 腹 症 常 规 的 诊 断 流 程,1.迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）,2.选择作一些辅助检查,3.综合全面的材料分析,4.动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,急腹症的临床诊断思维及程
2、序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：所有诊断、鉴别诊断均建立在： 详细询问病史； 全面体格检查； 合理综合分析的基础上。,（一） 操 作 方 法,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。1.病史 2.体格检查 3.辅助检查4. 综合分析,急 腹 症 的 诊 断,无忧PPT整理发布,病 史,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童
3、 ：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性 ：胃十二指肠穿孔多见。,急腹症的诊断 （一）病史,起病方式和诱因 -胆囊炎，胆石症-胰腺炎-肠扭转-消化性溃疡穿孔-肠梗阻,急腹症的诊断 （一）病史,体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。壁层腹膜 含-纤维、
4、C纤维，对痛刺激定位明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者定位模糊，范围较弥散，常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹症的诊断 （一）病史,诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有暴食史暴力作用常是肝脾胰腺破裂,急腹症的诊断 （一）病史,伴随情况 恶心、呕吐 阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔
5、夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),急腹症的诊断 （一）病史,伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿急及尿痛泌尿系感染或结石 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹
6、腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。 脓性腹水：化脓性腹膜炎,急腹症的诊断 （一）病史,既往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 月经史是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？,体格检查,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,腹 部 检 查,蠕动波 肠
7、型、胃型 腹部对称与否， 腹胀、体位 呼吸,包块 压痛部位与症状 是否相符 腹肌紧张度 腹膜刺激征,腹胀 移动性浊音,肠鸣音 血管杂音,视,听,叩,触,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,腹 部 检 查,辅助检查,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT
8、 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变,急腹症与急性腹痛鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征,内科急性腹痛特点,急腹症与急性腹痛鉴别,（1）胸部疾病：如：肺炎、心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜
9、：皮肤型、关节型、腹型、肾型 （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。,常见内科急腹症,这是什么？ 带状疱疹！,定性诊断,腹痛性质（“定性”）,可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血； 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器
10、炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、一般起病较急，腹痛为持续性。3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。4、全身中毒反应在腹痛后明显，T、P、白血球升高等。,急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70-80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。体征： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a.
11、实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,阑尾结石,阑尾周围脓肿,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检： a.右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,急性胆囊炎,急性胆囊炎伴周围脓肿形成，胆囊结石,胆囊炎伴出血,气肿性
12、胆囊炎,液气面,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,急性胰腺炎,（4）急性盆腔炎（女性）病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；
13、d. 全身症状：畏寒、发热。体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,急腹症的定性诊断穿孔性急腹症,穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点1、发病突然，呈突然持续性腹痛2、腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹3、出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛4、肠鸣音减弱或消失（“安静腹”）5、腹部X线检查可见膈下游离气体6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,（1）胃十二指肠溃疡穿孔病史： a
14、. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部刀割样疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热体检：a. 全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。b. 肝浊音界缩小或消失。c. 肠鸣音减弱或消失。辅助检查a. X线片及腹部透视见膈下游离气体b. 腹腔穿刺抽得黄色混浊液体,急腹症的定性诊断穿孔性急腹症,延误诊断原因,过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹”,？,穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳,胃穿孔,胆囊炎伴穿孔,急腹症的定性诊断梗阻性性
15、急腹症,梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点1、起病急骤，开始症状即剧烈2、腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧3、多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声。4、化验室检查、X线(肠管扩张积气，肠管内有液平)及B超检查可提供诊断依据。,单纯性小肠梗阻,单纯性小肠梗阻,不同肠段的 肠扩张,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,闭袢性肠梗阻的X线、CT征,M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转,绞窄性 肠梗阻,腹外疝 external hernias,漩涡征whirlpool,腹内疝 internal
16、 hernias,粪石性肠梗阻,急腹症的定性诊断缺血性急腹症,缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹外疝嵌顿腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,肠系膜静脉充盈缺损,SMA,SMV,正常肠系膜动脉小肠MIP,小肠缺血 CT Volume-rendered imaging,急腹症的定性诊断破裂性急腹症,急腹症的定性诊断破裂性急腹症,内脏破裂腹痛特点1、 有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；2、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；3、并可出现出血性休克征象和移动性浊音；4、红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；5、诊断性腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝血液。,
