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1、颅 脑 损 伤 Craniocerebral Injury,在平时和战时均常见,仅次于四肢伤 ,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤,这三者可单独发生,也可同时发生。,颅脑损伤craniocrebral injury),外界暴力造成颅脑损伤一般有两种: 直接损伤 间接损伤,颅脑损伤方式,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,直接损伤:,加速性损伤效应,一:冲击性损伤(coup injury) 二:对冲性损伤(contre-coup injury) 当暴力作用在完全静止或被固定的头部,其着力部位损伤明显加重,对冲性损伤较轻。在
2、特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微,而对冲性损伤较重。,加速性损伤(冲击伤),脑对冲伤机理,减速性损伤(对冲伤),挤压性损伤,产伤机理 A:额与枕受压 B:顶与颅底受压,不同着力点及方向着地损伤部位模式,间接损伤: 颅颈连接处损伤: craniocervical junction injury 挥鞭样损伤: whiplash injury 胸部挤压伤:创伤性窒息 traumatic apnea,(创伤性窒息) 因胸部受到猛烈的暴力挤压,致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内,脑部由于充血,静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化,可引起脑缺氧、脑水肿,甚至颅内压增高,而表现昏迷
3、。,胸部挤压所致脑损伤:,创伤性窒息机理,根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型:1315分,伤后昏迷时间6小时,或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,损伤分类,意识障碍 头痛呕吐 眼部征像 锥体束征 生命体征变化 脑疝,颅脑损伤的一般表现,1 水盐代谢紊乱 高渗高血糖非酮性昏迷 脑性肺水肿 脑死亡,特殊表现,格拉斯哥评分,:死亡 :植物生存,长期昏迷,呈去皮质或 去脑强直状态。:重残,带他人照顾。: 中残,生活能自理。: 良好,成人能工作、学习。,格拉斯格结果评分,损伤机制有四个方面: 强力移动与旋转时的剪力变形; 运动着的头颅突然受阻而静止,或当颅骨变形时,脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压
4、吸引作用; 颅腔受击变形,使暴力作用的方向的直径被压缩变短,脑受对面颅骨内面反冲; 颅骨受击,局部变形,暴力作用于脑,传递波通过脑组织,使之产生直线加速运动,而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,旋转运动引起的脑损伤,旋转性损伤,(一) 头皮擦伤: Scalpabrasion (二) 头皮挫伤: Contusion (三) 头皮血肿: Hematoma of scalp (四) 头皮裂伤: Laceration (五) 头皮撕脱伤:Avulsion,二、头皮损伤,头皮撕脱伤,多因钝器伤所致,依血肿发生的部位深浅不同,分为: 、皮下血肿 subcataneus hematoma 、帽状腱膜下血肿 su
5、bgaleal hematoma 、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma,头 皮 血 肿,颅骨骨折的机理: 1. 颅骨局部变形 2 .颅骨整体变形 3. 颅骨的拱架结构,三、颅骨骨折 Cranial fracture,1、线样骨折 2、凹陷骨折 3、金属密度异物 4、蛛网膜下腔和脑室内积气 5、脑挫伤血肿伴水肿 6、急性硬膜下血肿 7、慢性硬膜下血肿并有再出血 8、硬膜外血肿,最常见的头颅和脑外伤CT模式图,凹陷骨折机理,颅骨整体变形所致骨折的模式,依骨折形态可分为?依骨折部位分为?依骨折是否与外界相通?,分类,1、依骨折形态可分为: 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折
6、 2、依骨折部位分为: 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为: 开放骨折和闭合骨折,颅盖骨骨折有多种形式: 线形骨折或颅缝分离; 粉碎性骨折或星状爆裂骨折; 凹陷骨折或洞形穿入骨折等。 确诊: + 有赖于线片;切线位片,可了解骨折凹陷的深度; 头颅,可了解骨折情况及有无脑损伤。,(一) 颅盖骨骨折 :,Fracture of the vault of the skull,颞骨鳞部线样骨折,矢状缝及左人字缝颅分裂,左额粉碎性骨折,线性骨折,左顶骨凹陷性骨折,颅骨开放性骨折,1、手术治疗适应症是: 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤,导致颅内 压增高; 骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)
7、; 骨质凹陷1cm,可考虑手术。 2、手术要注意三点: 开放性粉碎性骨折手术时,必须取尽碎骨片, 以防感染; 大窦处的凹陷骨折,要注意做好出血准备; 硬脑膜破损处一定要修补好,防止脑脊液漏。,治 疗:非手术治疗和手术治疗,依骨折发生部位不同分为?,依骨折发生部位不同,分为: 1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折,(一)颅底骨折:,Fracture of the base of the skull,不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式,颅前窝骨折的临床征象有哪些? 如果伴随颅神经损伤损害的是拿几对神经?,口鼻出血,脑脊液鼻漏,眼睑上的迟发性皮下瘀斑,形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、
8、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤,可有相应的脑损伤的症状和病征。,、颅前窝骨折的临床征象:,动眼神经损害的表现?,1患侧瞳孔散大,直接、间接光反应消失,眼球运动障碍 上睑下垂(单侧),1 外耳道出血,颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔,即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。 2 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑,邻近颅神经常受累,出现患侧听神经及面神经(周围性)损害。 3 骨折伤及颈A海绵窦段,可形成动静脉瘘,出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤,可表现相应的症状和体征。,、颅中窝骨折的临床表现:,常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血, (Bettle征)或在咽后壁发现粘膜下
9、瘀 血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。,、颅后窝骨折的临床表现:,主要依靠病史和临床表现来确定。 1.有无口鼻出血,“熊猫眼”,第、对颅神经的损伤等,就可以确定是否有前颅底骨折; 2.有外耳道出血,乳突区的迟发性皮下瘀斑,就可以考虑颅中窝骨折的存在。 3.颅底骨折片头颅有一定的帮助。,颅底骨折的诊断与定位:,治 疗: 颅底骨折本身并不需要治疗,重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。,颅中窝骨折,按损伤原因和类型分为: 原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤,四、脑 损 伤,Injury of the brain,震荡是最常见的轻度原发性脑损伤,脑
10、表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化,无肉眼可见的神经病理改变,有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,(一)脑震荡:,Concussion of the brain,受伤当时立即出现短暂的意识丧失,有逆行性遗忘;神经系统检查不能发现任何阳性体征,腰穿脑脊液检查正常;检查颅内无异常发现;多数伤员都能完全恢复。,临床表现:,外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现: 、意识障碍 、颅内压增高与脑疝 、头痛与恶心呕吐 、局灶症状与体征,(二)脑挫裂伤,Cerebral contusion,、检查:了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度,以及颅高压造成的脑移位的情况(中线移位),
11、利于对疾病的诊断和治疗。 CT:目前最常应用最有价值的检查手段。 典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影,点片状高密度影为出血灶,低密度影则为水肿区。,MRI:一般很少用于急性颅脑损伤的诊断,但对较轻的脑挫伤灶的显示,MRI优于CT。水肿为T1WI低信号,T2WI高信号。血肿表现与脑内血肿相同。,多发脑挫伤并周围水肿,侧脑室压迫移位,额叶脑挫裂伤,小脑挫裂伤伴血肿,1严密观察病情 一般处理 :体位 、 保持呼吸道通畅 、 营养支 持 、 躁动和癫痫、 高热 、 脑保护防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗,治疗,头部遭受加速性旋转外力时,因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤 。 临床表现:
12、意识障碍瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难,预后差。,(三)弥漫性轴索损伤,1.伤后持续昏迷(6h) 2.CT示脑组织撕裂出血或正常 3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变,目前公认的诊断标准:,弥漫性轴索损伤,脑干损伤是一种极为严重,常是致命性的损伤。 一般是指 包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。 分为: 原发性脑干损伤和继发性损伤,(四)原发性脑干损伤:,、加速性或减速性损伤 、挥鞭样损伤,病 因:,1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍; 2.早期出现去大脑强直发作; 3.受伤后,立即出现多种多样的眼部病征
13、; 4.可伴发其他部分脑组织的挫伤,出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。 检查,有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。,临床表现:,去大脑强直,临床上根据血肿发生的部位不同,分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 各型血肿依临床征象出现早晚,可分为:急性(72h内)、亚急性(3天3周)和慢性(3周)。,五 颅内血肿,Intracranial hematoma,血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。 病 因: 硬脑膜主要血管撕裂; 硬脑膜大静脉窦损伤; 线形骨折处板障静脉破裂; 硬膜自颅骨内板剥离,而引起 硬脑膜表面小血管损伤。,、硬膜外血肿:,Epidural hematoma,由两层坚硬而
14、致密的胶原组织紧密结合而成,外层相当于颅骨骨膜,内层在某些部位与外层分离,延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松,形成潜在的硬膜外腔,在颅底与颅骨粘贴紧密,颅骨骨折时,易导致硬脑膜撕裂,若蛛网膜同时撕裂,可导致脑脊液漏。,1 硬脑膜,薄而透明,无血管神经,位于硬脑膜和软脑膜之间,与硬脑膜之间为硬脑膜下腔,与软脑膜之间为蛛网膜下腔,内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,2 蛛网膜:,薄而透明,紧贴与脑的表面,不易分离,软脑膜含丰富的血管和神经,软脑膜形成的邹僻突入脑室内,构成脉络丛,分泌脑脊液。,3 软脑膜:,硬膜外血肿主要由脑膜中动脉破裂引起,也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限,因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。,硬膜外血肿的常见部位?,思考题,多位于额颞部和颞顶部,硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉的分支脑膜中动脉,筛前动脉的分支脑膜前动脉,及其他分支。颅脑损伤常导致脑膜中动脉破裂出血,引起硬膜外或硬膜下血肿。,硬脑膜的血管?,脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血,血肿来源:,硬膜外血肿示意图,检查: 可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影,并可了解中线移位情况及确定出血 部位,计算出血量和脑挫伤情况。,