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1、肺真菌病的诊治进展,肺真菌病的诊治进展,流行病学 真菌的种类和形态 相关名词和术语 侵袭性肺真菌病 肺曲霉菌病-侵袭性肺曲霉病、ABPA、曲菌球 肺隐球菌病 肺孢子菌病 面临的挑战和应对,中华医学杂志 2003；83（5）,病例来源：北京协和医院感染科134例SFI,我国真菌感染发病情况变化趋势,发病例数,中华医学杂志2003;83(5),75,18,28,28,真菌有哪些种类？,霉菌（mold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长 如曲霉属、毛霉属（属接合菌） 酵母菌（yeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 如念珠菌（假丝酵母，就是说它有时候有假
2、菌丝）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属 双相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,霉 菌,酵母菌,双相真菌组织胞浆菌,37 C 酵母相,27 C 菌丝相,主要致病性下呼吸道真菌种类,最常见的致病真菌,念珠菌,曲霉,深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。,浅部真菌感染：指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。,致病性真菌（传染性真菌）属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能
3、正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。,条件致病性真菌（机会性真菌）多为腐生菌或植物致病菌， 对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、 根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。,侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。,肺真菌病真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌
4、感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。,侵袭性肺真菌病的诊断,+,+,+,侵袭性肺真菌病的诊断,宿主因素(1)外周血WBC10 d；(2)体温38或96 h，经积极的抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。,侵袭性肺真菌病的诊断,微生物学检查:(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次分离到同种真菌； (2)支气管肺泡灌洗液(BALFl经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； (3)合格痰液或BAL
5、F直接镜检或培养发现新生隐球菌； (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； (5)血清1，3一BD一葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性(表2)； (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。,侵袭性肺真菌病的诊断,组织病理学：1、霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸腔积液或血液霉菌培养阳性。2、酵母菌：肺组织标本检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸腔积液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3、孢子菌：肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,侵袭性肺真菌病的诊断,G试验和GM试验的诊断意义
6、,侵袭性肺真菌的分级诊断,宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学确诊： 临床诊断： 拟诊： ,+：无菌标本（肺组织、胸腔积液或血液）,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,侵袭性肺真菌病的防治策略,多烯类：,二性霉素B：抗菌谱广，效力强，对除土曲菌、放线菌外所有真菌均有效，是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。,卡泊芬净、米卡芬净：抗菌谱广，对曲霉，念珠菌（包括光滑、克柔）等大多数致病真菌均有效，但对毛霉、隐球菌无效。第一代(克霉唑)：局部用。第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)。第三代(氟康唑)：抗菌谱窄，酵母菌以外真菌无效，其
7、中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，对克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障 。(伊曲康唑)：包括念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等致病真 蘸，对镰刀霉活性较低，对毛霉感染无效。第四代(伏立康唑)：同伊曲康唑。 局部用。,棘白菌素类：,抗真菌药物的分类,三唑类：,嘧啶类：,5-氟胞嘧啶：对念珠菌（包括非白念）、隐球菌有良好作用，其他真菌则多耐药，单独使用易耐药，常与两性霉素B联合用药。,各种药物的抗真菌谱比较,真菌,两性霉素B,氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 雷夫康唑 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净,肺曲霉菌病,临床分型(1)寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病，以前者最常见
8、；曲霉球通常发生在已经存在的肺空洞病变内，如肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞、强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞等。(2)过敏型：包括变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)、外源性过敏性肺泡炎或称过敏性肺炎、支气管哮喘。(3)侵袭型：包括曲霉性气管支气管炎(进一步可区分阻塞性、坏死溃疡性、假膜性等)、急性和慢性侵袭性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病(CNPA)。,肺曲霉菌病,临床症状： （1）寄生型：最常见的是咯血，从少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有体重减轻。 （2）过敏型：急性期有顽固性喘息、发热、咳嗽、咳黏稠或脓性痰，慢性期为肺纤维化和支气管扩张。 （3）侵袭型：多见于粒细胞确乏或其
9、它各种高危因素的患者，呈急性肺炎症状，可以迅速进展至呼吸衰竭，咯血是不同于细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状。,急性侵袭型肺曲霉菌病的影像学特点,胸部CT变化 0 5 天：典型表现为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出（晕影或称晕轮征，病灶周围出血所致）， 510天：炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气症； 1020天：可见病灶呈半月形透光区（空气半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致），进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，亦可呈多发性，病变大小不一，分布无明显特征。,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA),ABPA,ABP
10、A,ABPA,肺曲菌球,曲菌球,影像学特点：多表现为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于某一肺叶，其表现类型多种多样： （1）孤立性块影，直径约27cm； （2）单发或多发结节影； （3）单发或多发班片状影，约10患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病； （4）弥漫性粟粒状阴影； （5）急性间质肺炎型，此型少见。,肺隐球菌病,肺隐球菌病的CT表现,肺结节/肿块最常见的表现 多发边界清晰、轮廓光滑、 直径多在530mm之间、 分布以胸膜下、肺外带及 肺下叶较常见， 多数结节和(或)肿块周边有磨玻璃样影晕征 少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征， 以多发结节为主要表现的病灶，在疾病进程中有融合成团的趋势,肺隐球菌病的CT表现,肺孢子菌病,肺孢子菌病,面临的挑战,病情重、致死率高 合并症复杂 早期诊断困难 抗真菌药物昂贵、毒副作用大 治疗失败率高,如何应对？,1提高对肺部真菌病的警觉和认知能力 2提高诊断水平（联合诊断） 3把握宿主危险因素以及病情严重程度 4抗真菌治疗药物的选择和疗程 5应积极治疗基础疾病，消除危险因素，增强免疫功能。 6. 开发高效价廉诊断手段和治疗药物-期待。,Thank You !,
