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1、金坛区中医医院手术室,肝破裂急诊手术的护理查房,11/2/,Company Logo,2,大 纲,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术配合要点,11/2/,Company Logo,3,肝破裂相关知识,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,4,肝 脏 解 剖,,Company Logo,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,5,定 义,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。,常 州 市 金 坛 区
2、中 医 医 院,11/2/,Company Logo,6,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。,肝脏的解剖特点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,7,肝破裂病理生理,关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：级：血肿：包膜下，50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内10
3、cm或仍在扩张；裂伤深度3cm级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支级：血管：肝撕脱。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,8,国内常用通常采用的损伤分级法：,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,9,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院
4、,11/2/,Company Logo,10,临床表现,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,11,知识链接休克指数,休
5、克指数：脉率/收缩压=0.5休克指数1血容量损失20%休克指数1失血20%30%，轻度休克休克指数1休克1.5 严重休克，失血量30% 50%2 重度休克，失血量 50%,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,12,辅助检查,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,常 州 市 金
6、 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,13,治疗方法,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,14,手术治疗,以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,常 州 市 金 坛 区 中 医
7、 医 院,11/2/,Company Logo,15,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,16,病史汇报,患者陆迪好，男，64岁，2015-11-18因“撞伤致右胸腹疼痛一小时”，来我院急诊，CT示：1、右侧第4前肋骨皮质扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝周脾周渗出改变。 诊断：
8、肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤入院查体：T 35.7 P：120次/分 R：20次/分 BP88/50mmHg 患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,17,病史汇报,患者于21:10在全麻下行肝破裂修补+膈肌破裂修补术，术前及术中出血约4300ml，术中输入A型红细胞11.5U，血浆800ml，术毕于00:30转入ICU。T:35.5 P:100次/分 R:15次/分 BP:158/125mmHg SPO2:99% Lac3.7mmol/L,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,
9、11/2/,Company Logo,18,护理要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,19,初步处理,1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高2030,头胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立23条有效静脉通道, 以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预
10、想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。 3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,20,术前护理,1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任
11、感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,21,中心静脉压,正常值为5cmH2O-12cmH2O (mmHg*1.36=cmH2O),中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、
12、下腔静脉胸腔段压力。,知识链接中心静脉压,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,22,持续CVP监测,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,23,持续CVP监测,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,24,持续CVP监测,将导线连接于压力模块 设置监护仪CVP通道、报警限及 标度 将肝素生理盐水放置加压袋内， 加压至300mmHg，并悬挂于输液架上,300 mmHg,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,25,持续CVP监测,将一次性压
13、力传感器插入加压袋内肝素盐水瓶中，排气 将一次性压力传感器与导线连接,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,26,持续CVP监测,体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管将一次性压力传感器 与中心静脉导管连接， 并冲管将传感器置于患 者右心房水平 （即右侧第四肋间腋 中线交界处）校正调零,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,27,11/2/,Company Logo,28,封闭式CVP的测量,观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,11/2/,Company Logo,29,知识链接-中心静脉压与股静脉压的关系,CVP=0.132+0.557*股静脉压 CVP正常值5-12cmH2O 换算成股静脉压为9-21cmH2O,
