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1、,医疗文书书写与 法律纠纷防范,医务科 吴中录,什么是病历,为什么写病历,病历缘何成证据,概念：2014年1月1日实施的医疗机构病历管理规定第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。目前，病案的称谓已经不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。,
2、一、什么是病历,（一）病历具有重要的医学价值书写病历是每一位职业医师的必修课，对于年轻医师来说，是一次学习、思考、成长、学以致用的过程。在书写病历的过程中，会迫使你主动了解病人疾病的起因、诊断、治疗、预后的整个过程，会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于对该疾病做了一次综述，它会深深地印刻在你的头脑中，终生受用。相反，简单记录，过眼云烟，拷贝病历，下次你碰到同样疾病可能还是一无所知。 病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，是医院管理与决策的信息来源，直接决定医疗质量和医疗安全。病历更是宝贵的医疗教学研究资料， 一份疑难疾病的病历，一个全新病例的详细记载，甚至只有一点点与众不同，可以给后来的
3、医生很好的借鉴，从中汲取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。,二、医师为什么要写病历？,（二）病历是纠纷处理的核心证据 在医疗纠纷诉讼中，无论病历质量好坏都将作为呈堂证供，具有举足轻重的核心作用。一份病历书写的质量，往往决定着一个医疗官司的输赢。只要没有相反的证据，病历所记载的即被认为是真实的医疗过程，就能作为认定案件的事实根据。在诊疗活动中，无论你对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，也无论你在法庭上如何辩解，都无法阻止没有观察记录、没有术前讨论、没有知情告知等病历缺陷所带来的毁灭性的打击。你少写
4、那怕是你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责任的态度，将会成为你的“护身符”。因此，医务人员书写医疗文书实际上就是为自己制作维权的证据。,三、侵权责任法强化了病历的证据作用,序号 概括 内 容 说 明,1 一个核心 医疗损害责任 结束二元，统归一元,2 两个重点 医疗告知 ；病历资料 各有2个法条,3 三种免责 第60条3项 可扩展若干种,4 四个要件 损害事实，违法行为，因果关系，主观过错 侵权责任构成理论,五项告知 病情，医疗措施，手术，特殊检查，特殊治疗 需书面告知
5、的内容和风险,6 六种推定 违法，隐匿病历，拒绝提供病历， 58条 规定的3项提炼伪造、篡改、销毁病历,7 七处责任 第54、55、57、59、60条规定了赔偿责任，第62条的侵权 五个赔偿责任，一个侵权 责任，第64条的法律责任 责任，一个法律责任,8 八种文书 住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病理资料， 七种具体病历文书+医疗护理记录，医疗费用等 费用等。意含所有病历,医疗过失，知情权同意权，替代医疗方案，当时医疗水平、 知情权、同意权在民事基9 九个概念 符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时医疗水平难以诊 本法中规范是第一次，故疗，过度医疗规范，患者隐私权。 属新概念。,（一
6、）有关病历规定中的“等”侵权责任法第六十一条规定， 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。是“等内”还是“等外”？患者查阅、复制的病历资料是全部病历还是客观病历？ 在具体操作中，认识不一，作法不同。,（二）有关病历的过错“推定”,侵权责任法第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1) 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(2) 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3) 伪造、篡改或者销毁病历资料。隐匿、拒
7、绝、伪造、篡改、销毁病历资料，都是恶意的故意行为，如果再给医疗机构证明自己为什么要隐匿、拒绝、伪造、篡改、销毁是正当的，法律规定岂不自相矛盾？因此，这里的“推定过错”实际是视为过错。“视为过错”将使医方面临巨大风险，病历自然成为患方攻击的主要目标，其中每一种情形都会成为医患矛盾的焦点,（三）关于知情同意权纠纷患者知情权是侵权责任法医疗损害责任的重点内容之一，知情同意书实际是医方与患方签署的特殊合同，证据规定第五条规定，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任，即肯定者有证明责任，否定方没有证明责任。因此，在知情权纠纷中，证明已经履行了告知说明义务，由医院方承担举证责
8、任。2010年版病历书写基本规范将手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书作为书写病历的基本规范予以规定。在诊疗活动中，在认真书写知情同意书的同时，还要注重与患方的沟通，医疗投诉管理办法第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 医务人员要养成遇到特殊情况随时记录的好习惯。,（四）、医院不承担责任需院方举证,免责医院举证,写病历就是为自己制作证据，很多不利医院的鉴定往往是医生自己写出来的。,不予配合主体,符合诊疗规范,履行告知义务,存在因果关系,紧急情况,尽到合理诊疗义务,（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合
9、理诊疗义务。,别无选择,医疗意外,无过错输血,疑难疾病误诊误治,难以避免的并发症,不可抗力,三 限于当时的医疗水平难以诊疗。,（五）病历证据在医疗产品责任中举足轻重,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,（ 五）病历资料证据在医疗产品责任中举足轻重,2、医疗机构追偿可能有三种情况（1）医疗用品生产企业正常经营，追偿权利能够实现；（2）医疗用品企业经营困难、倒闭无力支付或不复存在时，可以追究医疗产品
10、的流通企业，如果流通企业也不存在过错，医疗机构就需要面对追偿不能的风险；（3）医疗用品生产企业注册地在国外，可以起诉经销商，或根据属地管辖原则，可在我国法院起诉外国医疗用品生产企业，但往往是杯水车薪。3、医疗产品企业因产品缺陷造成患者损害后果的，不但要承担相应的赔偿义务，还将承担相应的行政处罚责任，如果其财产不足支付的，根据侵权法第4条规定，应当先承担侵权责任。实践证明，医院实现追偿权困难重重。,（五）病历资料在医疗产品责任中举足轻重,4、医疗机构在使用医疗产品中注意事项：（1）加强医疗用品管理。如采购合同、进出库情况、临床应用数量、事后处理情况等，均要保留必要的文件和凭证。如血样采集、送检、
11、交叉配血、发血、输血等各个环节的病历资料，以避免医疗机构不能指明生产者而承担无过错责任和排除自己的过错责任。（2）发生纠纷时要注意医疗产品的保留和封存；（3）保证医疗产品进入医院渠道的合法性；（4）诉讼中要注意追加被告或第三人。,（六）病历质量决定鉴定意见是否对医院有利,传统的医疗损害鉴定只是是否构成医疗事故。侵权责任法实施后，医疗鉴定不仅涉及到医疗过失鉴定、因果关系鉴定、还会涉及是否符合诊疗规范的鉴定，是否符合当时相应的医疗水平的鉴定，紧急情形下诊疗是否合理的鉴定，是否属于限于当时医疗水平难以诊疗的鉴定，是否属于过度检查的鉴定，药品、医疗器械、消毒药剂是否存在缺陷的鉴定，血液是否合格的鉴定等
12、，鉴定范围扩大了。 大量医疗纠纷的处理，都需要鉴定来解决，然而，医疗是个动态过程，不可复制。重构或再现诊疗行为，口说无凭，只能依据完整的病历资料。医疗鉴定是鉴定专家的主观判断，鉴定意见则是鉴定人主观判断的结果，判断的基础只能取决于病历记载的内容，病历的瑕疵则是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的致命伤，甚至直接决定医疗诉讼的成败。可以说不利于医院的鉴定意见往往是医生自己写出来的。,病历资料是医疗鉴定依据,证据是诉讼的灵魂，证据的运用直接决定了诉讼的成果。医疗纠纷诉讼证据中涉及到各种病历资料、药品、血液、器械材料、各种影像资料、证人证言、当事人陈述、检测检验结论、尸检报告等等。这些证据无一不涉及医
13、疗的专业性，绝大多数法官无法根据自己的知识和社会生活经验，利用这些证据来判断医疗行为的是与非，必须借助于医疗专业人士的分析和意见，医疗损害鉴定结论，客观上成了医疗纠纷诉讼中的权威证据甚至是唯一的证据。鉴定意见是鉴定专家的主观判断，判断的依据正是取决于前述相关的病历资料。因此，鉴定意见是否对已有利，最终取决于病历资料这个证据是否扎实、可靠。,病历资料是医疗鉴定依据鉴定意见的科学性、客观性、公平性取决于鉴定人的知识、经验和水平。任何一种鉴定，必须遵循同行评价的鉴定原则，否则无法解决诉讼中涉及的专门问题，医疗损害鉴定应当关注的是诊疗行为过程性，考察病历资料记载的诊疗行为是否符合诊疗规范，而不能以结果论是非。因此，从事医疗过错的鉴定人，一是要具备相应临床专业的知识和经验；二是具备评定医疗过错的法制理念、方法和技能，两者缺一不可。目前法医医疗过错鉴定现状令人堪忧，过错概率畸高，往往在病历上鸡蛋里面挑骨头，如果我们病历资料再出了问题，对医疗机构的不利鉴定将更加雪上加霜。,
