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1、宫腹腔镜在生殖医学中的 临床应用,同济医院生殖医学中心 靳 镭,岳静 2016.5,生殖医学,生殖医学：女性生殖内分泌男女性不孕症人类辅助生殖技术生殖医学专科：生殖医学中心生殖医学病房,宫腹腔镜手术,“绿色手术”，“不开刀手术”,与传统开腹手术比较,腹腔密闭状态，不暴露于空气中； 手术野的暴露比传统手术充分； 非手术部位受到操作干扰小； 以电、超声分离组织，盆腔粘连减少； 并发症以热损伤为主。,同时诊断和治疗； 术后恢复快； 住院日减少； 盆腔粘连少； 综合费用少；,优势,宫腹腔镜在生殖医学应用的目的,1.寻找和明确女性不孕症的病因； 2.去除病因； 3.女性生育能力的评估； 4.为ART做预
2、处理。,在女性不孕症中的应用,凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。 腹腔镜：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫外孕、输卵管因素、盆腔因素等。 宫腔镜：黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、子宫异常出血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物取出、宫腔镜检查等。,在ART中的应用,腹腔镜：盆腔粘连分离IVF前预处理：输卵管积水，子宫肌瘤，卵巢囊肿IVF并发症处理：EP，宫内外联合妊娠，采卵后内出血宫腔镜：宫腔镜评估-反复着床失败宫腔镜治疗-黏膜下或突向宫腔的肌瘤，子宫畸形 （子宫纵隔等），子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物 。,术前评估,
3、输卵管功能评估,卵巢功能 评估,子宫功能评估,输卵管形态、管壁、通畅度、积水程度、盆腔情况,年龄、FSH、AFC、AMH、INHB,子宫病变（瘤体大小、部位）、畸形、内膜病变等,手术要点,以保护卵巢功能为前提； 要学会舍弃； 熟悉妇科解剖结构，尤其是细小、与功能有关的结构； 熟悉手术器械的特点和作用原理，合理选择手术器械；,输卵管手术,林元，王元佩，刘越. 2001.,输卵管积水病变程度分类标准,Williams Gynecology. 2007.,腹腔镜下输卵管积水。 表现：伞断开口闭塞，取而代之的是光滑的纺锤形盲端。图中输卵管呈气球状，壁薄,章汉旺，施静，朱桂金，等. 2004.,注意：在
4、所有术后妊娠的患者中，65%的妊娠发生于术后6月，97%的妊娠发生于术后12月。,输卵管病变程度，不孕年限和腹腔镜术后妊娠率,输卵管积水对IVF-ET 的影响,Camus 的分析显示，5500多例因输卵管因素行IVF-ET 患者中，输卵管积水患者的妊娠率和分娩率明显低于无输卵管积水患者，而流产率显著升高； 本中心228例IVF患者回顾性研究显示：输卵管积水降低了IVF-ET 的新鲜妊娠率和活产分娩率，增加异位妊娠的发生 。,Camus E Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility wit
5、h and without hydrosalpinx: a meta-anysis of published comparative studies J Hum Reprod，1999，14: 1243-1249,输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制,输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制,大量对动物的研究表明输卵管积液配子和胚胎有毒性作用。 把小鼠的精子和50%输卵管积液共孵育，获能能力将大大降低。 将大鼠胚胎暴露于输卵管积液后，胚胎的形态学评分发生了明显的改变。,Spandorfer S D, Liu H C, Neuer A, et al. 1999.,输卵管积水影响IVF-ET妊娠率
6、的机制,整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公认的内膜容受性相关因子。 输卵管积水可以使得着床窗期这些因子表达下降。 输卵管切除之后，其表达较术前明显升高。输卵管积水会降低子宫内膜容受性。,Savaris R F, Pedrini J L, Flores R, et al. 2006. Seli E, Kayisli U A, Cakmak H, et al. 2005.,输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制,大量的输卵管积液持续存在，积液有可能返流进入宫腔，在子宫内膜表明形成一层水膜。 此层水膜干扰胚胎和内膜的接触，对胚胎的着床形成障碍。,腹腔镜下 输卵管切除,腹腔镜下 输卵管结扎,宫腔
7、镜下输卵管栓塞,超声引导下 输卵管积水 穿刺术,ET前输卵管积水预处理的方法,1,方法,2,3,4,腹腔镜下输卵管切除,我中心一项回顾性分析研究表明，IVF-ET前行输卵管切除的输卵管积水患者和不进行处理的患者相比，其获卵数和临床妊娠率明显增加，而流产率明显下降。（靳镭，朱桂金，章汉旺等，2006） Johnson NP于把循证医学数据库里关于IVF-ET前输卵管切除的所有随机对照研究进行了系统总结，其结论为腹腔镜下输卵管切除可以改善输卵管积水患者的妊娠结局，无论积水是否在B超下可见，均可手术预处理。（ Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004 ）,腹腔镜下输卵
8、管切除,此方法可有效的改善妊娠结局，但仍存在诸多问题。 其对血供的影响。,Williams Gynecology. 2007.,http:/en.wikipedia.org/wiki/Ovarian_artery,Raoul Orvieto 2011年的文章中对15名行输卵管切除患者进行了自身对照研究。和输卵管切除术前的IVF-ET周期相比，术后卵巢功能受到影响，表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降。 双侧输卵管切除患者其获卵数和胚胎数均明显降低。 对单侧输卵管切除患者，术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧。,Orvieto R, Saar-Ryss B, Morgante G, et al.
9、2011.,腹腔镜下输卵管切除,如何切？,“裸切”,腹腔镜下输卵管切除,腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口,适应证： （1）盆腔存在异常严重的粘连，无法进行输卵管切除； （2）输卵管病变较轻，积水直径30mm，结扎并行造口术后积水复发可能性小； （3）输卵管病变严重，完全丧失功能，但患者拒绝切除术，强烈要求保留输卵管。,腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口,有效阻止输卵管积液向宫腔的反流，同时保留了卵巢血供。 从IVF-ET妊娠结局来看，此治疗策略的效果 Johnson NP等在一篇系统评价中提出，与输卵管切除术相比，腹腔镜下输卵管结扎术在改善妊娠结局方面可达到类似的效果，不失为一个有效的替
10、代术式。（2010）,Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004.,持续存在的输卵管积液是一个潜在的病原灶； 促排卵过程中，随着GN的应用，积水有可能增大，取卵时机械障碍，卵和胚胎的污染？ 仅仅行造口术虽然可以恢复输卵管功能，有自然妊娠可能，却增加异位妊娠的风险。,But,输卵管栓塞治疗,宫腔镜下输卵管植入的Essure节育器,输卵管栓塞治疗,2005年Rosenfield 发表首例Essure治疗输卵管积水； 2011年Donald 报道20名患者应用Essure后3个月，有19例HSG验证输卵管已经完全梗阻，有效率为95%。每移植一个胚胎的平均活产率为57%，
11、每个患者的平均活产率为67%。,Rosenfield R B, Stones R E, Coates A, et al. 2005. Galen D I, Khan N, Richter K S. 2011.,尽管已有关于Essure的研究都取得了令人满意的效果，但是由于样本量偏小，都缺少前瞻性随机对照研究。 目前尚不能确定植入的Essure对胚胎，子宫内膜甚至胎儿是否有影响，因此Essure栓塞治疗输卵管积水的临床效果尚需更多的研究来证实。,But,宫内外同时妊娠的输卵管切除术,套扎+冷刀切 or 超声刀切除患侧输卵管，尽量避免电对宫内胎儿的损伤； 宫角妊娠或间质部妊娠联合宫内妊娠，套扎后切
12、除+缝合止血；,卵巢手术要点,囊肿切除术对卵巢储备的影响,Tsolakidis选择10例既往无卵巢手术史的患者，比较腹腔镜下3cm囊肿切除术前和6个月后卵巢储备情况，发现AFC没有显著性差异，但AMH明显下降。,囊肿和手术对AMH的影响,Hwu等对1642名患者进行基础AMH研究，发现无论巧囊本身或者囊肿切除术都会显著影响卵巢储备，而手术的影响更大。 不论保守治疗还是手术，双侧囊肿比单侧对卵巢储备的影响更大。Hwu YM, et al. Reprod Biol Endocrinol, 2011, 9;9:80.,对照组、囊肿组、曾经囊肿切除组AMH水平,囊肿切除前及术后3月AMH水平,如何处理
13、卵巢肿瘤？,手术影响卵巢的功能机制,术中伤及子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二者的分支影响了卵巢的血供; 分离粘连时损伤卵巢及其血管; 剔除囊肿时带走部分正常卵巢组织; 电凝止血对卵巢组织的热损伤。,不孕患者子宫内膜异位囊肿的手术决策及卵巢功能保护问题，孙爱军，薛薇，2012,卵巢手术的要点,选择合理的切口：位置，大小，方向； 剥离分清囊壁和正常组织，切忌眉毛胡子一把抓； 准确找到出血部位，快速双极电凝止血，或缝合止血，切忌长时间过度电凝，少用单极电凝； 电凝后注意降温，减少热损伤； 超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过500 m，可较好地保护卵巢功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏
14、了卵巢的完整性。 尽可能的保留卵巢组织，少做附件切除。,子宫肌瘤剔除术的手术要点,腹壁穿刺点的选择 垂体后叶素的应用 子宫切口的选择 熟练的缝合技术,宫腔镜的应用,IVF前宫腔评估,着床失败可能与宫腔病变有关； 宫腔形态异常或子宫内膜功能异常影响子宫内膜容受性，导致ART妊娠率，流产率； TVS无创，可以反复进行，但漏诊率5.5，宫腔镜下定位活检准确率达94； 何晓宇报道阴道超声对检测宫腔异常的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别88.5、100、100 和76.9，宫腔镜分别为100、96.3、91.3、100。,Herrera 提示IVF失败患者38%宫腔镜检查有病变； Feghali 等
15、回顾分析145例IVF前宫腔镜检查，发现45%宫腔有异常，认为宫腔镜应作为IVF 前的常规检查； 夏恩兰报道259例除外男性、输卵管和卵巢等因素的不孕症患者宫腔镜检查，宫腔正常139(54%) 、宫内病变120(46%) ，包括子宫内膜息肉43(36%) 、子宫畸形37(31%) 、宫腔粘连23(19%) 、子宫内膜病变10( 8%) 、宫内异物1 (0.8%) 及黏膜下肌瘤6(5%)。,IVF前宫腔评估,良好的可接受性和高度的准确性！,内膜病变的诊疗,Zikopoulos 报道46例宫腔粘连的不孕患者，宫腔镜下分离粘连后轻中重患者的术后活产率分别为33.3, 44.4 and 46.7%；,
16、Oliveira 对移植好的胚胎未妊娠的患者进行宫腔镜检，发现45.5%（25/55）患者内膜异常，治疗后第三次ET妊娠率50% ；,宫腔粘连分离,宫腔手术操作要点,寻找指示点,尽量用冷刀,两侧对称,术后工作,纵膈子宫与ART,对于准备采用IVF -ET/ICSI 的患者，子宫纵隔切除术后的流产率及早产率均降低；(2000,2007,2008) Berkkanoglu 等回顾性分析了282 例不全子宫纵隔切除术后行ICSI 移植的患者，发现术后9 周内、10 16 周及17周以上移植的3 组之间的妊娠率及着床率均无差异; (2008),中国妇幼保健 2011,结论：对复发性流产、不孕及准备行ART 手术的子宫纵隔患者，选择宫腔镜联合腹腔镜进行纵隔切除及腹腔检查，安全可行。,智能手术机 器 人,小 结,凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。 手术原则：最大限度的保留器官的功能，尤其是卵巢和子宫的功能； 输卵管积水的患者建议行预处理后再进入IVF周期，手术方式有：切除、结扎、宫腔镜下栓塞和超声引导下穿刺； 卵巢手术选择合理的切口，分清囊壁和正常组织，准确找到出血部位，快速双极电凝止血或缝合止血； ET前建议宫腔镜进行宫腔评估，宫腔病变处理后有利于ART成功率。,
