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1、糖尿病肾病,北京大学第一医院 张鸣和 2005年12月3日,糖尿病肾病概念(一,什么是糖尿病肾病? 全称;糖尿病性肾小球硬化症 初名;Kimmelstel-Willson Syndrome (1936) 金、威二氏综合征(糖尿病、蛋白尿与 “右心衰竭“) 病理:毛细血管间肾小球硬化症 (轻度系膜病变弥漫性硬化结节性硬化) “特异性”病变;金威结节、假血管瘤、 渗出性病变 (球曩滴,纤维蛋白帽,糖尿病肾病概念(二 糖尿病肾脏病糖尿病肾病 直接相关的肾脏病; 糖尿病肾病 糖尿病性IV型肾小管酸中毒 糖尿病性神经膀胱致梗阻性肾病 肾乳头坏死(常由感染诱发) 间接相关的肾脏病 泌尿系感染(肾结核、非特
2、异性感染) 缺血性肾脏病(高血压,动脉硬化) 并存无关的肾脏病(见后鉴别诊断),糖尿病肾病概念(三),严 重 性 患病率高: DM:1(79年)2.02%(89年) 3.21(二型,96年) DN:一型DM的3340; 二型DM的2025 危害性 糖尿病的主要死因: 一型居首位: 二型仅次以于心血管病 占透析病人的510 国家和家庭的人力与财力损失大,医疗资源消耗多,糖尿病如何引起糖尿病肾病 (图1),缺乏胰岛素 细胞异常代谢 直接损害 肾小球 肾小管功能 刺激GF因子 提高 其他 肾 小球 蛋白糖化 球内压力 ? 肾脏肥大 糖尿病肾病,糖尿病肾病的病因与发病机理(一) 高血糖:引起DN的决定
3、因素 (1)代谢化学效应:简单或单纯糖基化蛋白高度 糖基化终末产物 沉积在系膜区引起蛋白尿与细胞因子(炎症、增殖)激活系膜间质增多硬化 (2)血流动力作用:高血糖 高滤过高灌注 蛋白尿与肾小球肥大肾小球硬化症 高血压;促进DN进展的重要因素 (1)高滤过高灌注 蛋白尿与肾小球肥大硬化症 (2)直接损伤血管内皮细胞,糖尿病肾病的病因与发病机理(二),遗传因素(内因);同胞手足、种族差异(美国黑 人、西班牙人)、与家族性高血压相关(共同土壤学说)及一型DM的RBC的Na-Li交换与WBC的Na-H交换加强等、提示遗传决定DN易感性有重要作用 多基因:特异基因、诱发的等位基因如RAA、Glutl、A
4、CE、醛糖还原酶、AGER、胰岛素受体、IV胶原等基因 单基因DM 其他 (外因): 家族聚集、经济、社会、环境 个人因素、抽烟、酗酒、偏食(糖、脂 )、高龄,PKC通路,AGEs机制,C蛋白激活,糖尿病肾病的临床表现,1)肾脏病的临床表现 蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋白尿):微量白蛋白尿临床白蛋白尿肾病综合征 测定方法:常规纸片法(定性与半定量:4)、 24小时尿(总)蛋白定量(克/24小时或g/d) 肾功能;正常/不全代偿/氮质血症/尿毒症/终末期肾病 测定方法;清除率与血氮质浓度 高血压(40);良性高血压、加速高血压、恶性高血压 (1)血压150/80微血管并发症发生率下降25% (2)
5、高血压加速DN和CRF进展 水肿:低白蛋白血症、球管不平衡、GFR5ml/min 肾小管功能不全(高血钾伴高氯性代谢性酸中毒),/年,糖尿病肾病的临床表现,1)肾脏病的临床表现 蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋白尿):微量白蛋白尿临床白蛋白尿肾病综合征 测定方法:常规纸片法(定性与半定量:4)、 24小时尿(总)蛋白定量(克/24小时或g/d) 肾功能;测定方法;清除率与血氮质浓度 高血压(40);良性高血压、加速高血压、恶性高血压 (1)血压150/80微血管并发症发生率下降25% (2)高血压加速DN和CRF进展,尿蛋白的检测方法,尿微白蛋白量(生化或放免法,随机一次尿或定时尿,定量或排泄率)
6、微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊断,测定方法:常规纸片法(定性与半定量:4)、 24小时尿(总)蛋白定量(克/24小时或g/d),症状前期 症状期,160 4 140 蛋 G 120 3 白 R 100 最初诊断糖尿病 排 F 80 2 出 60 试片阳性 率 40 蛋白尿 1 20 微白蛋白尿 透析或 0 移植 0 5 10 15 20,尿蛋白的检测方法 尿微白蛋白量(生化或放免法,随机一次尿或定时尿,定量或排泄率) 微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊断,肾功能的检测方法,测定方法;清除率与血氮质浓度 清除率: GFR=Cin (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小时尿或4小时
7、尿法) 急性尿少与费时限制了在临床应用 经验公式推算GFR: Cockeroft方程: Ccr(ml/min)=(140-年龄)体重(0.85女性)/(72Scr) Jelliffe方程:Ccr(ml/min)=980.8(年龄20)(0.09女性)/Scr Mawer方程:男性Ccr=体重29.3(0.023年龄)1(0.03Scr)体重 (14.4Scr)70 女性Ccr=体重25.3(0.175年龄)1(0.03Scr)体重 (14.4Scr)70 Gates方程:男性Ccr= 血氮质浓度:肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、1-球蛋白、-球蛋白 球蛋白或,肾功能分期标准,(2)糖尿病及其他并发症
8、的临床表现,高血糖与“三多一少” (GHb7%微血管并发症发生率可下降25%) (血压150/80微血管并发症发生率下降37% 急性代谢合并症:酮症酸中毒和非酮症性高渗昏迷等 直接相关的慢性并发症 微血管病变 视网膜病变92%(I型)55-65%(II型) 神经病变 83%(I型)82%(II型) 大血管病变引起 心脑血管病变 %67(I型)67%(II型) 周围血管病变 29%(I型)21%(II型),间接相关的慢性并发症: 各种感染:结核病、各种急慢性炎症 代谢综合征与胰岛素抵抗 心,脑,肾等器官功能衰竭,消化道出血 顽固低血糖,2、病程与分期 一型糖尿病肾病的病理与病理生理分型,肾病的临
9、床分期与治疗,临床分期,糖尿病肾病分期临床表现,糖尿病肾病诊断,1。糖尿病的证据 2肾病证据: 蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋白尿: (持续微白蛋白尿临床白蛋白尿肾病 综合征) 肾功能亢进或不全 3。提示肾病与糖尿病可能相关的证据 糖尿病的病程: 一型1015年; 二型 610年。 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 4。可除外非糖尿病肾病(见鉴别诊断,肾病是由糖尿病引起的理由,糖尿病的病程: 一型:1015年, 二型610年 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 附一型糖尿病慢性合并症出现时间* 增殖性视网膜病变 914 临床肾病 1043 远端对称性多发性神经病变 1043 *异常糖
10、化血红蛋白(g%)与糖尿病持续时间(月) 排除非糖尿病肾病(见后鉴别诊断) 病理诊断,糖尿病肾病的鉴别诊断,1。需鉴别与除外的肾脏病 缺血性肾脏病: 高血压动脉硬化致其他靶器官损伤 无蛋白尿或很轻 慢性肾盂肾炎:病史与炎症表现、无蛋白尿或轻、 无明显水肿 继发性肾小球疾病:肾殿粉样变、多发性骨髓瘤等 其他系统有同样病变与其特征性表现 原发性肾小球疾病:如MCD、MN等可活检鉴别, 2。以下情况常提示非糖尿病肾病 无明显蛋白尿的明显肾功能 GFR下降较快(急性或急进性疾病,1ml/min-month) 突然发生的肾病综合征 有肉眼血尿;明显镜下血尿或伴红细胞管型。,糖尿病肾病病理(1),糖尿病肾
11、病病理(2),糖尿病肾病病理(3),糖尿病肾病病理(4),糖尿病肾病病理(5),糖尿病肾病病理(6),糖尿病肾病病理(7),糖尿病肾病病理(8),糖尿病肾病病理(9),糖尿病肾病病理(10),糖尿病肾病病理(11),糖尿病肾病病理(12),糖尿病肾病的治疗与预防,控制高血糖 防治高血压 ACEI、ARB与蛋白尿治疗 肾性贫血与生血素的应用 调脂药与高血脂治疗 氮质血症与非透析疗 尿毒症的替代治疗:透析与肾移植 糖尿病肾病的预防与治疗展望,糖尿病肾病的降糖治疗,糖尿病肾病的降压治疗(一),(1)降压药物的类型(作用机制) ARB ACEI CCB B-受体阻滞剂 A-受体阻滞剂 利尿剂 其他,糖
12、尿病肾病的降压治疗(二) (2)降压药物的选用 首选ACEI和/或ARB注意高血钾 次选Ca钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地苹缓释片。拜心同、圣通平、尼郡地平,扩张血管、增加肾血流量、心动过速、水肿 受体阻滞剂:压宁定、哌唑嗪、高特灵 极易引起体位性低血压 慎用-阻滞剂,氨醯心安、倍他乐克,可致高血钾,高血糖,低血糖。影响胰岛素分泌 慎用利尿剂,可致胰岛素抵抗及代谢综合征、高血糖、高血脂、高尿酸,糖尿病肾病的降压治疗(三),(3)降压的目标: 蛋白尿大于1g/d 125/75mmHg 蛋白尿小于1g/d 130/80mmHg (4)注意事项: :降压不应速度太快幅度太大,要个体化.,蛋白尿的控制
13、与ACEI和ARB的应用(一),用药目的: 降低系统高血压与 肾内灌注压,消除蛋白尿、 保护肾功能 延缓肾内病变进展与肾组织纤维化,蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(二),(1)常用ACEI与ARB的药物 ACEI ARB,蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(三),(3) 两类药物作用的比较,蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(四),(4)禁忌症与注意事项: Scr大于3mg/dl 肾动脉狭窄。 体液容量不足或并用利尿剂 对本类药物过敏 高血钾、 仃用含钾、保钾药物与非NSAID 老年人,高血脂与调脂药的应用(一),(1)调脂药物的类型与常用药物 1、他汀类(3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 (HMG-CoA还原酶抑制剂): 主要降低血请胆固醇,兼具降低LDL-C与升高HDL-C作用 辛伐他汀Simvastatin 舒降之或京必舒新 洛伐他汀 Lovastatin 美降之 普伐他汀Pravastatin普拉固 氟伐他汀Fluvasatin来适可 兼具抗动脉硬化与抗血栓作用 阿伐他汀Atorvastatin 西立伐他汀Cerivastatin(Baycol)因导致横纹肌溶解症于2001年撤出市场 罗伐苏他汀Rosuvastatin(商品名Crestor)目前最强降LDL-C与升HDL-C药物 匹伐他汀Pitvastatin Ezetimibe,